При неэффективности консервативной терапии в течение 4 недель показано хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению ИЭ. Целью хирургического лечения является ликвидация внутрисердечных очагов инфекции (на створках клапанов, хордах, эндокарде) и реконструкция клапанов сердца, что позволяет нормализовать внутрисердечную гемодинамику.

Основными показаниями к операции- иссечению пораженного клапана и замене его протезом - являются:

• перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности;

• артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмболий достаточно высок (около 54%);

• абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца, поскольку дальнейшее консервативное лечение бесперспективно и неизбежен летальный исход;

• грибковый эндокардит, который в 100% случаев приводит к смертельному исходу, если не осуществляется своевременное оперативное вмешательство;

• ИЭ клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой. Летальность при продолжении консервативной терапии достигает 35-55 %;

• неэффективность этиотропной терапии в течение 3-4 недель (сохраняющаяся температура, прогрессирующая деструкция клапанов);

• крупные, рыхлые, подвижные вегетации на клапанах, иногда на хордах, представляющие угрозу тромбоэмболии в жизненно важные органы (данные ЭхоКГ).

Исходы ИЭ. Ближайшие исходы заболевания:

• полное выздоровление (с формированием порока сердца или, реже, без него);

• смерть на ранних этапах болезни от прогрессирования инфекции (10%);

• летальные эмболии (10-20%);

• переход в хроническое течение.

Отдаленные исходы:

• стабильное состояние при условии диспансерного наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий (20-30%);

• смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60-65%);

• формирование хронического нефрита и смерть от почечной недостаточности (10-15%).

Профилактику ИЭ в первую очередь следует проводить у лиц с повышенным риском возникновения заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Риск развития инфекционного эндокардита при различных патологических состояниях

(по данным Американской кардиологической ассоциации, 1997)

Высокий риск	Умеренный риск
Аортальный порок сердца Коарктация аорты Митральная недостаточность Открытый артериальный проток Искусственный клапан Дефект межжелудочковой перегородки Синдром Марфана	Асимметричная ГМПК (субаортальный стеноз) Аортальный склероз с обызвествлением Пролапс митрального клапана с регургитацией ИЭ в анамнезе Пороки трехстворчатого клапана Пороки клапана легочной артерии Внутрисердечные неклапанные протезы Митральный стеноз Тромбэндокардит Постинфарктная аневризма Имплантированные электрокардиостимуляторы

Бактериемия, возникающая у пациентов с перечисленными патологическими состояниями, часто сопровождается развитием инфекционного воспаления эндокарда. В качестве профилактики используют короткие курсы антибактериальной терапии:

1. При стоматологическом вмешательстве применяют ампициллин 4 г/сут или аугментин до 2 г/сут за 1 день до вмешательства и 2 дня после него.

2. При хирургических вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, гинекологических и урологических операциях может быть применен ампициллин 4 г/сут в сочетании с 240 мг гентамицина, аугментин или уназин 2-3 г/сут в сочетании с гентамицином за 1 день до операции и 2 дня после операции.

3. При непереносимости препаратов возможен прием ципрофлоксацина 250-500 мг 2 раза в сутки за 2 дня до и 2 дня после манипуляции.