Консервативное лечение инфекционного эндокардита.

Основу консервативной терапии составляют:

1. Режим - при подозрении или установлении диагноза инфекционного эндокардита больного следует госпитализировать в ревматологическое или терапевтическое отделение. На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. При снижении температуры тела до нормальных цифр, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется, осторожно добавляется лечебная физкультура.

2. Лечебное питание - вначале больному рекомендуется стол № 10 с ограничением поваренной соли до 5 г в сутки. В дальнейшем по мере нормализации клинико-лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса, и компенсации функции сердечно-сосудистой системы при отсутствии поражения почек можно рекомендовать общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов.

3. Антибактериальная терапия, которая занимает ведущее место в лечении инфекционного эндокардита.

Принципы антибактериальной терапии

1. Как можно более раннее начало антибактериальной терапии.

2. Парентеральное, предпочтительно внутривенное, применение высоких доз только бактерицидных антибиотиков.

3. Выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя заболевания и чувствительностью микрофлоры к антибиотику.

4. Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной:

• при стрептококковой инфекции - не менее 4 недель

• при стафилококковой инфекции не менее 6 недель

• при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель

5. В начале эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия с учетом наиболее распространенных возбудителей: стрептококки и стафилококки.

6. Недопустимо уменьшение дозировок в процессе лечения, чаще всего, такая тактика приводит к резистентности к терапии и ранним рецидивам

7. Доза антибиотиков корригируется в зависимости от функционального состояния почек.

8. Менять антибиотики каждые 2 недели.

9. Устанавливают минимальную бактерицидную концентрацию — самую низкую концентрацию, при которой погибает 99.9% патогенных микроорганизмов, измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови бактерицидную активность плазмы.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Острый инфекционный эндокардит нуждается в немедленной антибиотикотерапии, в то время как лечение подострого эндокардита может быть отсрочено на 24-48 ч, пока проводиться диагностическое обследование. Необходимость безотлагательного лечения острого эндокардита обусловлена тем, что одним из наиболее вероятных возбудителей является - S. aureus, который может вызывать бактериостатический шок, септические метастазы и быстрое разрушение сердечных клапанов.

Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается микроорганизмами, отличающимися низкой вирулентностью, и достаточно редко сопровождается септицемией или шоком. Некоторая отсрочка начала лечения дает возможность в течение 1—2 сут получить предварительные данные микробиологического исследования крови и проводить этиотропную терапию.

Однако недопустимо откладывать начало применения антибиотиков более чем на 48 ч.

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента (табл. 4.)

Наиболее частыми возбудителями подострого инфекционного эндокардита являются зеленящие стрептококки (S.sanguis, S.mitis, S.mutans, S.bovis). Поэтому при подостром инфекционном эндокардите терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При ее неэффективности следует думать о других возбудителях, прежде всего энтерококках

При остром инфекционном эндокардите препаратами выбора являются антибиотики, активные в отношении S. aureus.

У в\в наркоманов» антибиотикотерапия должна включать препараты, активные в отношении S. аиrеиs и грамотрицательных палочек (во многих регионах у наркоманов отмечается высокая частота МRSА).

При инфекционном эндокардгвае искусственны клапанов препаратами выбора являются ванкомицин и гентамицин, так как высока распространенность метицилллнорезистентных S. epidermidis.

Таблица 4.

Эмпирическая терапия инфекционного эндокардита

Режимы антибиотикотерапии	Курс	Особенности
Подострый инфекционный эндокардит
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных Дозах каждые 4 ч или Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4 нед 4 нед 2 нед
Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки	4 нед
Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки + Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз сутки или Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	2 нед 2 нед 2 нед
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед	При аллергии на b-лактамы
Острый инфекционный эндокардит
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 4-6 нед 10-14 дней	Применение цефазолина возможно у пациетов в не IgE-опосредованной аллергиией на пенициллины (макулопапулезная экзантема и др.)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед	При аллергии на b-лактамы
Инфекционный эндокардит у «в/в» наркоманов
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 4-6 нед 10-14 дней	Применение цефазолина возможно у пациетов в не IgE-опосредованной аллергиией на пенициллины (макулопапулезная экзантема и др.)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 10-14 дней	При аллергии на b-лактамы
Инфекционный эндокардит искусственных клапанов
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах + Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в в сутки	6-8 нед 4-6 нед 2 нед 6-8 нед	Ванкомицин (15 мг/кг в/в 2 раза/сут)- при аллергии на b-лактамы и высоком риске метилциллинрезистентных стафиллококков