Тема 2. Ишемическая болезнь сердца (ибс). Стенокардия.

Цель занятия:усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных стенокардией.

Задачи:

Знать:

1. определение ИБС и стенокардии.

2. факторы риска развития ИБС.

3. классификацию ИБС и стенокардии.

4. патогенез ИБС.

5. клинические проявления стенокардии.

6. диагностику и дифференциальную диагностику при стенокардии.

7. лечение стабильной и нестабильной стенокардии.

8. профилактику ИБС и диспансеризацию при стабильной стенокардии.

9. неотложную помощь при приступе стенокардии в амбулаторных условиях.

Уметь:

1. выявить стенокардию путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. установить предварительный диагноз у больных стенокардией.

3. оказать медицинскую помощь при приступе стенокардии и при нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе.

План изучения темы:

1. Определение ИБС и стенокардии.

2. Классификация ИБС и стенокардии.

3. Эпидемиология ИБС и стенокардии. Факторы риска развития ИБС.

4. Патогенез ИБС.

5. Клиническая картина стенокардии.

6. Диагностика и дифференциальная диагностика при стенокардии.

7. Лечение стабильной и нестабильной стенокардии.

8. Профилактика ИБС и диспансеризация при стабильной стенокардии.

9. Неотложная помощь при приступе стенокардии в амбулаторных условиях.

Определение:

ИБС– острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. (ВОЗ, 1979 г.).

Стенокардия— клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. (Рекомендации ВНОК, 2004 г.).

Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром– любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

КлассификацияИБС(ВОЗ, 1979 г. в модификации ВКНЦ, 1984 г.):

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма или проводимости.

6. Сердечная недостаточность.

Дополнительно выделяют безболевую (немую) ишемию и кардиальный синдром Х.

Классификация стенокардии (ВОЗ, 1979 г. в модификации ВКНЦ, 1984 г.; ВНОК, 2004 г.):

1. Стенокардия напряжения.

   1. Впервые возникшая.

   2. Стабильная (с указанием функционального класса).

   3. Прогрессирующая.

2. Спонтанная стенокардия.

   1. Особая форма стенокардии (Принцметала).

Классификация стабильной стенокардии напряжения(классификация Канадской ассоциации кардиологов, 1976 г.; ВНОК, 2004 г.)

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузке.
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	«Выраженное ограничение обычной физической активности» – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Нестабильная стенокардияявляется собирательным понятием и может проявляться в виде нескольких клинических вариантов:

• впервые возникшая стенокардия (до 1 месяца после возникновения первого приступа);

• прогрессирующая стенокардия (до 1 месяца после окончания стабильного состояния);

• впервые возникшая стенокардия покоя на фоне стабильной или про­грессирующей стенокардии;

• ранняя постинфарктная стенокардия (развившаяся в сроки от 48 часов до 2 недель от начала возникновения ИМ);

• стенокардия, развившаяся в течение 1 месяца после операции аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики.

Эпидемиология:

Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56 % смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7 % случаев, у женщин – в 56,5 %. В популяции только около 40-50 % всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60 % случаев заболевание остается нераспознанным.

Важнейшие факторы риска ИБС:

Некорригируемые – наследственность (сердечно-сосудистые заболевания, развившиеся по мужской линии до 55, по женской до 65 лет), возраст, пол.

Корригируемые – дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, нарушения тромбообразования, гиподинамия, избыточная масса тела, алкоголь.

Всего в литературе описано более 200 факторов риска ИБС, однако вклад остальных менее значителен.

Диагностика:

Сбор жалоб и анамнеза.

Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации ACC/AHA. 2003 г.; ВНОК, 2004 г.):

Типичная стенокардия

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия

Два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Физикальное обследование.

Лабораторные методы исследования: минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ (Рекомендации ВНОК, 2004 г.). В соответствии с Европейскими рекомендациями при первичном обследовании больных стенокардией к этому перечню должны быть добавлены полный клинический анализ крови, включающий гемоглобин и лейкоцитарную формулу, креатинин и оральный глюкозо-толерантный тест. В то время как трансаминазы необходимо определять только в том случае, когда проводится гиполипидемическая терапия (статины). При наличии клинических показаний, позволяющих подозревать нарушение функции щитовидной железы показано определение ТТГ.

При нестабильной стенокардии необходимо определять маркеры миокардиального повреждения: сердечные тропонины Т и I, МВ фракцию КФК.

Инструментальные методы исследования:

• ЭКГ в покое;

• суточное амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ;

• стресс-тесты – велоэргометрия, тредмил, чреспищеводная электростимуляция сердца;

• ЭКГ при фармакологических пробах с эргометрином, добутамином, дипиридамолом;

• эхокардиографическое исследование – в покое, при нагрузочных и фармакологических пробах (стресс-эхо);

• радиоизотопная сцинтиграфия миокарда;

• коронароангиография – «золотой стандарт» диагностики коронарного атеросклероза.

Лечение:

Две основные цели:

1. улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта или внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

2. уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Немедикаментозное– изменение образа жизни и коррекция факторов риска:

• отказ от курения,

• регулярные аэробные физические упражнения в течение 30 мин и более 5-7 раз в неделю,

• диета с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров, замена насыщенных жиров мононенасыщенными, увеличение в рационе доли фруктов и овощей.

Медикаментозное:

Лечение стабильной стенокардии– амбулаторное: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, нитраты (короткого и длительного действия), антагонисты кальция (при непереносимости или недостаточном эффекте β-адреноблокаторов), метаболические препараты (триметазидин) – только как дополнение к основным препаратам.

Лечение нестабильной стенокардии– стационарное: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель), антикоагулянты (нефракционированный гепарин в/в или низкомолекулярные гепарины п/к), нитраты короткого действия (нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или спрея с последующей в/в инфузией), оксигенотерапия, наркотические анальгетики (морфина сульфат в/в), бета-адреноблокаторы (первая доза в/в с последующим пероральным приемом), антагонисты кальция длительного действия (при непереносимости или недостаточном эффекте бета-адреноблокаторов и нитратов), ингибиторы АПФ.

Профилактика ИБС и стабильной стенокардии:

Первичная:

• полный отказ от курения,

• активное выявление и коррекция дислипидемии: оценка липидного профиля натощак у всех пациентов в возрасте 20 лет и старше, при нормальном липидном профиле скрининг на гиперхолестеринемию следует повторять каждые 5 лет; пациентам с гиперлипидемией следует рекомендовать низкожировую диету, повышение физической активности, коррекцию массы тела и отказ от курения, пациентам с высоким риском развития ИБС следует проводить более интенсивную медикаментозную липидснижающую терапию,

• активное выявление и лечение артериальной гипертензии,

• активная модификация факторов риска у пациентов с сахарным диабетом,

• назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 – 325 мг/сут пациентам с множеством факторов риска развития ИБС (в частности, пожилым больным артериальной гипертензией и сахарным диабетом),

• регулярные умеренные аэробные физические нагрузки в течение минимум 30 минут 5 – 7 раз в неделю,

• сбалансированная диета с низким содержанием холестерина и жиров.

Вторичная:рациональная медикаментозная терапия, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение. В течение первого года лечения частота посещений врача – 1 раз в 4 – 6 мес., затем при эффективно леченой стабильной стенокардии – 1 раз в 4 – 12 мес. Лабораторные исследования проводят для оценки эффективности модификации факторов риска. Липидный профиль натощак и уровни трансаминаз оценивают в первые 6 – 8 нед. после начала гиполипидемической терапии, затем в течение первого года лечения эти параметры оценивают каждые 8 – 12 нед., после достижения целевых значений липидов оценивают липидный профиль каждые 4 – 12 мес. У пациентов со стабильным течением сахарного диабета оценивают концентрацию гликозилированного гемоглобина не реже 1 раза в год. Стандартная ЭКГ показана при назначении или изменении дозировок лекарственных средств, влияющих на проводимость, а также при изменении характера стенокардии, появлении симптомов хронической сердечной недостаточности или нарушений ритма и/или проводимости, при синкопальных и пресинкопальных эпизодах. Повторные нагрузочные тесты показаны стабильным пациентам высокого риска при решении вопроса о необходимости реваскуляризации. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

Прогноз:

При стабильной стенокардии смертность составляет 2-3 % в год. Еще у 2-3 % больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда.

При нестабильной стенокардии частота развития серьезных осложнений (смерть, инфаркт миокарда, необходимость экстренной реваскуляризации) у госпитализированных больных составляет 5-7 % в первые 7 дней и до 15 % в первые 30 дней. От 5 до 15 % больных нестабильной стенокардией умирают в течение первого года после развития клинических проявлений.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: факторы риска и патогенез ИБС, клинику, диагностику и принципы лечения стабильной и нестабильной стенокардии.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

1. Выявить стенокардию путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Установить предварительный диагноз у больных стенокардией.

3. Оказать медицинскую помощь при приступе стенокардии и при нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных стенокардией.

2. Диагностики стабильной и нестабильной стенокардии.

3. Оказания неотложной помощи при приступе стенокардии.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое ИБС?

2. Что является наиболее значимыми факторами риска ИБС?

3. Какие клинические формы ИБС выделяют согласно классификации?

4. Что включает в себя понятие «нестабильная стенокардия»?

5. Что такое острый коронарный синдром?

6. Каков патогенез стабильной стенокардии? Опишите «ишемический каскад».

7. Каковы особенности клинической картины в зависимости от функционального класса и клинического варианта стенокардии?

8. Какие методы диагностики используются при стенокардии?

9. Каковы различия в терапевтических подходах при стабильной и нестабильной стенокардии?

10. Каковы показания к применению основных групп антиангинальных препаратов?

11. В чем заключается первичная и вторичная профилактика ИБС?

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

1. Наиболее важные факторы риска ИБС:

1) артериальная гипертензия

2) гиперлипидемия

3) отягощенная наследственность

4) курение

5) гипертиреоз

2. Основные группы лекарственных препаратов для лечения стенокардии:

1) селективные бета-адреноблокаторы

2) неселективные бета-адреноблокаторы

3) антагонисты кальция

4) симпатомиметики

5) нитраты

3. Критерии прогрессирования стенокардии:

1) увеличение частоты, тяжести и продолжительности загрудинных болей в ответ на нагрузку

2) изменение стереотипа болей: боли возникают при меньшей нагрузке

3) снижение эффективности нитроглицерина

4) присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя

5) большая длительность ноющих болей в левой половине грудной клетки без четкой связи с нагрузкой

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

У больного А., 56 лет, служащего, с избыточной массой тела (рост – 180 см, масса тела – 110 кг), сахарным диабетом (компенсируется диетой) и многолетней гипертонической болезнью, во время физической работы появилась сильная сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Был вынужден обратиться к врачу здравпункта предприятия. Со слов больного, подобные приступы стали беспокоить в течение последних 2 недель. Их возникновение провоцируется подъемами артериального давления, физической и эмоциональной нагрузками. Выполнение умеренных физических нагрузок сопровождается одышкой.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа влажная. Над лёгкими везикулярное дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах сзади, ЧД – 24 в 1 мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин. АД – 180/115 мм рт. ст. Живот увеличен в размере за счёт подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Таблетка анальгина, которую больной принял самостоятельно, состояние не улучшила, и только после приема нитроглицерина боль начала ослабевать и вскоре прекратилась совсем.

Вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания).

2. С какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику у данного больного?

3. Укажите типичные клинические проявления основного заболевания (выберите один или несколько правильных ответов):

1. локализация болей в левой половине грудной клетки;

2. локализация болей за грудиной;

3. иррадиация в левую руку и под левую лопатку;

4. иррадиация в правую руку и под правую лопатку;

5. боль возникает после физической и эмоциональной нагрузки;

6. боль возникает в ночное время, во время сна;

7. длительность болевого приступа не менее часа;

8. длительность болей в течение нескольких минут;

9. эффективность нитратов;

10. неэффективность нитратов;

11. имеются характерные изменения ЭКГ;

12. изменения ЭКГ отсутствуют и появляются только во время болевого приступа.

4. Меры неотложной помощи и дальнейшее лечение данного больного?

5. Какими инструментальными методами исследования может быть подтверждено основное заболевание у данного больного? (выберите один или несколько правильных ответов).

1. ЭКГ;

2. велоэргометрия;

3. Холтеровское мониторирование;

4. обзорная рентгенография области сердца;

5. коронароангиография.

Задача 2.

Больная Л., 64 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие при ходьбе на 100-200 м, подъеме на один этаж лестницы, одышку при ходьбе. Боли купируются в покое или после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут. Подобные жалобы беспокоят в течение 8 лет. В 2003 г. перенесла инфаркт миокарда, после которого сохранялись редкие приступы загрудинных болей при умеренной физической нагрузке. Ухудшение отмечает в течение последних 3 месяцев, когда после перенесенного гриппа болевые приступы стали более интенсивными и возникали при меньшей физической нагрузке, увеличился расход нитратов. В то время обращалась к участковому терапевту, но поскольку новых изменений на ЭКГ не отмечалось, госпитализация предложена не была. По совету врача была увеличена доза нитратов. В настоящее время из лекарств постоянно принимает только нитросорбид и триметазидин. В течение последнего месяца жалобы сохраняются на одном и том же уровне.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 160 см, вес 80 кг. Небольшие отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие и влажные хрипы в нижних отделах. Пульс 80 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 - 9 - 8 см.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи без патологии.

ЭКГ: На фоне основного синусового ритма регистрируются единичные преждевременные, уширенные (0,13 с) и деформированные комплексы QRS. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF (без динамики в сравнении с ЭКГ трехмесячной давности).

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания).

2. Ваша интерпретация ЭКГ.

3. В чем дефект предшествовавшего амбулаторного ведения пациента?

4. Назначьте медикаментозное лечение больному в данное время (выберите один или несколько правильных ответов).

а) антиагреганты (аспирин),

б) бета-адреноблокаторы,

в) витамины,

г) ингибиторы АПФ,

д) нитраты,

е) антибиотики,

ж) статины,

з) диуретики

5. Какова должна быть дальнейшая тактика ведения пациента (вторичная профилактика и диспансеризация)?

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.

2. Неотложная кардиология / Под ред. А.Л. Сыркина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 520 с.