Тема 6. Хроническая сердечная недостаточность.

Цель занятия: усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью.

Задачи:

Знать:

1. определение хронической сердечной недостаточности.

2. этиологию хронической сердечной недостаточности.

3. патогенез хронической сердечной недостаточности.

4. классификацию хронической сердечной недостаточности.

5. клинические проявления хронической сердечной недостаточности.

6. диагностику хронической сердечной недостаточности.

7. лечение хронической сердечной недостаточности.

Уметь:

1. выявить хроническую сердечную недостаточность путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. установить предварительный диагноз у больных хронической сердечной недостаточностью.

План практического занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний.

2. Клинический разбор тематического больного в палате с оценкой практических навыков (сбора жалоба, анамнеза и объективного исследования).

3. Обсуждение тематического больного в учебной комнате с изучением на конкретном примере этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики при хронической сердечной недостаточности, формулировкой развернутого диагноза и назначением индивидуализированного лечения.

4. Обсуждение тактики амбулаторного ведения больных хронической сердечной недостаточностью, профилактики и диспансеризации.

5. Заслушивание и обсуждение рефератов по темам УИРС.

6. Контроль конечного уровня знаний, решение тестов и/или ситуационных задач по теме занятия.

Определение: ХСН –заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, второй пересмотр, 2006 г.).

Классификация ХСН (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, второй пересмотр, 2006 г.):

Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложениями)
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)		Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)
I ст	Начальная стадиязаболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.	I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
IIА ст	Клинически выраженная стадиязаболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
IIБ ст	Тяжелая стадиязаболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
III ст	Конечная стадияпоражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Пример: ХСН IIБ стадии, II ФК; ХСН II А стадии, IV ФК

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения хронической сердечной недостаточности.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

1. Выявить хроническую сердечную недостаточность путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Установить предварительный диагноз у больных хронической сердечной недостаточностью.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных хронической сердечной недостаточностью.

2. Диагностики хронической сердечной недостаточности.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое хроническая сердечная недостаточность?

2. Какие заболевания в современных условиях являются самой частой причиной ХСН?

3. Какова основная современная концепция патогенеза ХСН?

4. Как классифицируется ХСН?

5. Каковы основные клинические проявления хронической сердечной недостаточности?

6. Назовите основные группы лекарственных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности?

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

1. В схемах лечения застойной сердечной недостаточности наиболее часто используются:

1) диуретики

2) ингибиторы АПФ

3) адреностимуляторы

4) сердечные гликозиды

5) антагонисты альдостерона

2. Рентгенологическая картина застоя крови в малом круге кровообращения:

1) увеличение корней легких

2) усиление легочного рисунка

3) инфильтрация верхушек легких

4) нечеткость отдельных элементов легочного рисунка

5) плевральный выпот

3. Особенности сердечных отеков:

1) плотные

2) "холодные"

3) локализуются обычно на ногах

4) мочегонные препараты неэффективны

5) цианотичный оттенок кожи в области отеков

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

Больной Н., 46 лет, в течение последних 4 лет состоял на диспансерном учете по поводу ИБС. стенокардии напряжения II функционального класса. Долгое время обходился лишь эпизодическими приемами нитроглицерина при болях, ассоциированных с выполнением умеренно повышенных физических нагрузок (быстрая ходьба, подъем по лестнице и др.). В течение последних 2 недель самочувствие ухудшилось: приступы участились, загрудинные боли стали возникать при малых нагрузках, при вдыхании холодного воздуха, появились приступы болей по ночам, стал значительно чаще принимать нитропрепараты. К врачу не обращался, рассчитывая справиться с ухудшением с помощью повышенных доз нитроглицерина. Ночью проснулся от особенно сильной боли за грудиной. Несмотря на повторные приемы нитроглицерина, боль продолжалась более 2 часов, появилась выраженная одышка в покое, в связи с чем была вызвана СМП.

Осмотр врача скорой помощи: состояние больного тяжелое, лежит с высоко приподнятым изголовьем, цианоз губ; кожа бледно-цианотичная, влажная, прохладная; дыхание хриплое, частота дыхания 40 в 1 минуту, при аускультации - обильные влажные хрипы по всем легочным полям, при кашле из дыхательных путей отходит розовая пена. Пульс 110 в 1 минуту, слабого наполнения, тоны сердца глухие плохо выслушиваются из-за хрипов, АД – 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ: глубокий зубец QвIстандартном отведении и комплексQSс высоким подъемом сегментаSTв отведенияхV1 –V6.

Вопросы:

1. Какой диагноз (основное заболевание и его осложнения) можно поставить больному?

2. Каких лабораторных изменений можно ожидать в крови при данной патологии? (выберите один или несколько правильных ответов)

1. повышение содержания в крови сердечных тропонинов;

2. изменение содержания в крови тропонинов не характерно;

3. повышение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ);

4. снижение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ);

5. повышение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК);

6. снижение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК);

7. часто наблюдается лейкоцитоз;

8. лейкоцитоз не характерен;

9. изменение содержания билирубина в крови;

3. Укажите основные направления неотложной помощи на догоспитальном этапе и план дальнейшего ведения больного.

4. В чем состоит дефект амбулаторного ведения больного?

5. Какие другие опасные для жизни осложнения возможны в остром периоде заболевания? (выберите один или несколько правильных ответов)

1. кардиогенный шок (истинный, болевой – рефлекторный, аритмический);

2. гломерулонефрит;

3. нарушения ритма и проводимости;

4. острая аневризма левого желудочка;

5. разрывы сердца (наружные и внутренние);

6. парез желудка и кишечника;

7. эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны;

8. реактивный артрит;

9. соматогенный психоз

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.