Тема 4. Аритмии и блокады сердца.

Цель занятия:усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Задачи:

Знать:

1. основные функции миокарда.

2. значение функциональных и морфологических изменений проводящей системы сердца в развитии аритмий и блокад.

3. классификацию нарушений ритма и проводимости.

4. отдельные виды нарушений ритма.

5. клиническое значение отдельных видов аритмий.

6. диагностику аритмий.

7. лечение аритмий.

8. тактику врача при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма.

9. методы профилактики нарушений ритма и проводимости.

Уметь:

1. выявить нарушения ритма и проводимости путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. расшифровать ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости.

3. установить предварительный диагноз у больных аритмиями.

4. выполнять основные реанимационные мероприятия при нарушениях ритма и проводимости.

5. оказать медицинскую помощь при нарушениях ритма и проводимости на догоспитальном этапе.

План изучения темы:

1. Определение аритмий.

2. Основные функции миокарда.

3. Значение функциональных и морфологических изменений проводящей системы сердца в развитии аритмий и блокад.

4. Классификация нарушений ритма и проводимости.

5. Клиническое значение отдельных видов аритмий.

6. Диагностика аритмий.

7. Лечение аритмий.

8. Неотложная помощь при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма и нарушениях проводимости.

9. Профилактика нарушений ритма и проводимости.

Определение: Аритмии (в широком смысле) – это изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков. (Кушаковский М.С., 1998 г.)

Признаки аритмий:

1. Изменение ЧСС выше или ниже нормы (60 – 90 в минуту).

2. Нерегулярность ритма (неправильный ритм).

3. Изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма) – несинусовый ритм.

4. Нарушение проводимости импульса по проводящей системе сердца.

Признаки регулярного (правильного) ритма– продолжительностьRRинтервалов примерно одинакова и разброс значений не превышает ± 10 % от среднего.

Критерии синусового ритма:

1. Наличие во IIстандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексуQRS

2. Постоянная одинаковая форма всех зубцов Р в одном и том же отведении

Основные функции сердца:

1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Этой функцией обладают только клетки проводящей системы сердца, которые называются водителями ритма или пейсмекерами.

2. Проводимость – способность к проведению возбуждения, возникшего в каком либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы. Этим свойством обладают и волокна проводящей системы сердца, и сократительный миокард, однако в нем скорость проведения импульса значительно меньше.

3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Этим свойством обладают клетки как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда.

4. Сократимость – способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Это функция сократительного миокарда, и это, фактически, механический результат электрических процессов, позволяющий в результате последовательного сокращения разных отделов сердца осуществлять его основную – насосную функцию.

Проводящая система сердца:

Центры автоматизма первого порядка(СА-узел) генерируют импульсы с частотой 60 – 80 в минуту.

Центры автоматизма второго порядка (проводящая система предсердий – межузловые тракты Бахмана, Венкебаха и Тореля и межпредсердный пучок Бахмана – и АВ-соединение – зона перехода АВ-узла в пучок Гиса) генерируют импульсы с частотой 40 – 60 в минуту.

Центры автоматизма третьего порядка (нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье) генерируют импульсы с частотой 25 – 45 в минуту.

Классификация аритмий сердца по Кушаковскому и Журавлевой (1981 г.):

I. Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы

а. Предсердные.

б. Из АВ-соединения.

в. Желудочковые.

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии)

а. Предсердные.

б. Из АВ-соединения.

в. Желудочковые.

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения)

1. Экстрасистолия

а. Предсердные.

б. Из АВ-соединения.

в. Желудочковые.

2. Пароксизмальные тахикардии

а. Предсердные.

б. Из АВ-соединения.

в. Желудочковые.

3. Трепетание предсердий

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада.

а. Первой степени.

б. Второй степени.

в. Третьей степени (полная).

4. Внутрижелудочковые блокады.

а. Одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные)

б. Двух ветвей (двухпучковые или бифасцикулярные)

в. Трех ветвей (трехпучковые или трифасцикулярные)

5. Асистолия желудочков.

6. Синдромы преждевременного возбуждения

а. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

б. Синдром укороченного интервала PQ(CLC)

III. Комбинированные нарушения ритма

1. Парасистолия

2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3. Атриовентрикулярные диссоциации

Классификация антиаритмических препаратов:

• Класс I– блокаторы быстрых натриевых каналов клеточной мембраны (мембраностабилизаторы)

IA– хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин

IB– местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин, дифенин)

IC– этмозин, этацизин, аллапинин, пропафенон, флекаинид

• Класс II– бета-адреноблокаторы

• Класс III– блокаторы калиевых каналов, равномерно удлиняющие все фазы реполяризации (амиодарон, бретилий, соталол, дофетилид, ибутилид, нибентан)

• Класс IV– блокаторы медленных кальциевых каналов клеточной мембраны (верапамил, дилтиазем)

Отдельные виды нарушений ритма и проводимости:

Синусовая тахикардия – увеличение ЧСС от 90 до 150 – 180 (у молодых до 200) в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Характеризуется постепенным началом и прекращением.

Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.

Лечение: устранение основной причины (гиповолемии, анемии, лихорадки, тиреотоксикоза и т. д.). Если тахикардия сама по себе служит патогенетическим фактором (например, при стенокардии, инфаркте миокарда), назначают бета-адреноблокаторы.

Синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС менее 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное глазосердечным рефлексом Бецольда-Яриша; при нижнем инфаркте миокарда); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция – верапамила и дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение внутричерепного давления, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия.

Лечение – требуется только если доказано, что брадикардия вызывает стенокардию, артериальную гипотонию, обмороки, сердечную недостаточность, желудочковые аритмии. Назначают атропин 0,6—2,0 мг в/в. В отсутствие АВ-блокады предсердная ЭКС предпочтительнее желудочковой, так как обеспечивает координированное сокращение предсердий и желудочков. Изопреналин, 2—20 мкг/мин в/в.

Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения, что проявляется разбросом интервалов RR более 0,15 с.

Экстрасистолия – преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, и возникающее в предсердиях, АВ-соединении или различных участках проводящей системы желудочков.

Выделяют предсердные, из АВ-соединения и желудочковые экстрасистолы.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения отдельных нарушений ритма и проводимости.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

1. Выявить нарушения ритма и проводимости путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Установить предварительный диагноз у больных аритмиями.

3. Оказать медицинскую помощь при нарушениях ритма и проводимости на догоспитальном этапе.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных с нарушениями ритма и проводимости.

2. Расшифровки ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости.

3. Выполнения основных реанимационных мероприятий при нарушениях ритма и проводимости.

4. Диагностики нарушений ритма и проводимости.

5. Оказания неотложной помощи при пароксизмальных нарушениях ритма, синдроме Морганьи-Эдэмса-Стокса.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите основные функции сердца?

2. Назовите основные компоненты проводящей системы сердца?

3. Какие центры автоматизма Вы знаете?

4. Назовите основные признаки аритмий.

5. Назовите критерии синусового ритма?

6. Назовите признаки мерцательной аритмии?

7. Приведите классификацию антиаритмических препаратов.

8. Приведите классификацию мерцательной аритмии.

9. Чем отличается лечение постоянной и рецидивирующей мерцательной аритмии?

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

1. ЭКГ-признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии:

1) синусовая брадикардия

2) миграция водителя ритма по предсердиям

3) замещающие эктопические сокращения и ритмы

4) инверсия зубца "Т"

5) пароксизмы наджелудочковых тахикардий

2. При атриовентрикулярной блокаде II степени могут использоваться:

1) атропин

2) изопреналин

3) алупент

4) анаприлин

5) эфедрин

3. Данные ЭКГ при синусовой брадикардии:

1) правильный ритм

2) ЧСС менее 60 в 1 мин

3) PQ укорачивается за счет появления дельта-волны

4) зубец Р не изменен

5) комплекс QRS не изменен

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

Больная К., 53 лет, по совету знакомых с целью похудания (при росте 173 см имеет массу тела 112 кг) в течение нескольких дней принимала повышенные дозы мочегонных средств (гипотиазид). Сегодня во время выполнения физической работы внезапно возникло сильное учащенное сердцебиение, тяжесть за грудиной, одышка, слабость, головокружение. Подобные состояния возникали несколько раз последние 3 года, но в течение нескольких минут проходили самостоятельно, без лечения. Отмечалась также одышка при умеренной физической нагрузке, небольшие отёки на ногах к концу дня. Периодически испытывает болевые ощущения за грудиной, связанные с физической нагрузкой, которые проходят в покое и после приёма нитроглицерина. Наблюдалась у терапевта по месту жительства в связи со стенокардией напряжения второго функционального класса. Обычное АД 130/80 мм рт. ст.

Поскольку на этот раз вышеуказанные жалобы не проходили несколько часов, родственники вызвали скорую помощь.

При осмотре: Общее состояние средней тяжести, кожа бледная, прохладная, умеренно влажная. В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. ЧСС – 150 в 1 мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размере за счет подкожного жира, мягкий, безболезненный. На ЭКГ: ритм нерегулярный (неправильный), комплексы QRSне расширены, ЧСС – 150 в 1 мин.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания)

2. Что послужило основной причиной ухудшения состояния? (выберите один или несколько правильных ответов)

1. ожирение;

2. водно-электролитный дисбаланс;

3. ишемия миокарда от нагрузки.

3. Можно ли пользоваться мочегонными для лечения ожирения?

4. Почему снизилось АД? (выберите один или несколько правильных ответов)

1. уменьшена сила сердечных сокращений;

2. уменьшен объем циркулирующей крови в результате обильного диуреза;

3. снижен тонус сосудов;

4. уменьшено наполнение камер сердца во время укороченной из-за тахикардии диастолы.

4. В чем заключается неотложная помощь? (выберите один или несколько правильных ответов)

1. отмена мочегонных,

2. восполнение объема потерянной жидкости, внутривенное капельное введение препаратов калия – инфузия поляризующей смеси или калия-магния аспаргината;

3. профилактическое назначение антибиотиков;

4. урежение ЧСС – бета-адреноблокаторы или дигоксин в/в;

5. гепарин подкожно;

6. восстановление синусового ритма – антиаритмики 1С (пропафенон) или III(амиодарон) класса

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.

2. Неотложная кардиология / Под ред. А.Л. Сыркина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 520 с.

3. Электрокардиография / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. – М.: «Мед. Пресс», 1998.