1.2. Клиника ибс и ее формы

Нестабильная стенокардия — это преходящая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Термины «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» и «нестабильная стенокардия» могут использоваться как взаимозаменяемые.

Основными причинами приступов стенокардии в пожилом и старческом возрасте являются физическая нагрузка, резкая перемена метеоусловий, переедание (в первую очередь жирная пища) и отчасти отрицательные эмоции. Патогенетическая же роль спазма коронарных артерий снижается, поскольку они в большинстве случаев становятся ригидными и спазм в них не может возникнуть, особенно при стенозирующем атеросклерозе. Поэтому в пожилом возрасте спонтанная стенокардия в классическом варианте (стенокардия Принцметала) встречается редко, чаще бывают ее эквиваленты, когда в неизмененных участках коронарных артерий возникает спазм, в результате чего на фоне стенокардии напряжения наступают ангинозные приступы в покое.

Клиническая картина. По данным О.В. Коркушко , приступ стенокардии в пожилом и старческом возрасте проявляется менее резкими, но более длительными болями. Порой они бывают незначительными или вообще не ощущаются, появляется лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины, в перикардиальной области. Нередко такие больные жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. В отличие от приступа в молодом возрасте, когда развивается ряд симптомов вегетативного характера (частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов), у больных пожилого и старческого возраста приступ начинается не столь остро, эмоциональная окраска его менее яркая, признаки вегетативных нарушений выражены гораздо слабее или вообще отсутствуют. Важной особенностью стенокардии в таком возрасте является необычная иррадиация болей — они могут распространяться на левую половину шеи, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча и т.д. Восстановительный период приступа стенокардии в пожилом возрасте замедленный, после него у больных нередко длительное время отмечаются общая слабость, головная боль и другие нарушения общего состояния. Атипичное проявление стенокардии у больных старших возрастов может выражаться болью, возникающей преимущественно в покое либо в эпигастрии, остро развившимся расстройством пищеварения, нарастанием одышки.

Диагностика. При диагностике стенокардии в пожилом возрасте надо оценивать лишь те болевые ощущения, которые возникают после физической нагрузки, носят кратковременный характер, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств. При этом следует помнить, что не все боли в грудной клетке, особенно длительные, являются признаками стенокардии. Однако при болях в грудной клетке, шее, в левом плечевом суставе необходимо предполагать нарушение коронарного кровообращения, тем более что, как указывает Д.Ф. Чеботарев , иногда просто затруднение глотания, чувство давления в области шеи, остановка пищи в пищеводе, неприятные ощущения за грудиной могут быть признаками стенокардии. Особого внимания в плане исключения острой коронарной патологии требует внезапное появление у пожилых пациентов слабости, прострации, ментальных нарушений, снижения АД, нарушений ритма сердца. [1, 95]

У лиц старших возрастных групп стенокардия часто сочетается с различными формами кардиалгий. Это в первую очередь заболевания желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости, спондилоартрозы. Следует помнить, что нестенокардитические боли в большинстве случаев локализуются в эпигастральной области, в грудной клетке, по ходу позвоночника. Они всегда бывают длительными, нередко весьма интенсивными, не исчезают после снятия физической нагрузки, часто связаны с определенным положением тела, не купируются нитроглицерином.

Диагностика стенокардии основывается на тщательном изучении анамнеза, особенностей болевого синдрома. Однако, поскольку у больных старших возрастов боли развиваются сравнительно редко и носят атипичный характер, в диагностике большое значение имеют также результаты инструментальных исследований и нагрузочных проб.

На ЭКГ, снятой в момент приступа стенокардии, может отмечаться снижение (по сравнению с нормой) сегмента ST, а при спонтанной (вариантной) стенокардии — его подъем. По данным О. В. Коркушко , на высоте ангинозного приступа на ЭКГ может быть не смещение этого сегмента, а лишь изменение его формы — он часто становится корытообразным. На ЭКГ, снятой во время приступа и после него, часто отмечаются уменьшение амплитуды зубца Т, его уплощение, двухфазность, изредка увеличение.

Данные ЭКГ решающие не только для диагностики, но и для определения прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих коронарных осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением на ЭКГ является инверсия зубца Т.

Еще более информативны результаты нагрузочных проб или суточное мониторное наблюдение (холтеровское мониторирование), непрерывная регистрация ЭКГ в течение 24 часов в амбулаторных условиях при обычном для больного режиме. Эти исследования позволяют выявить преходящие признаки ишемии миокарда и различные нарушения ритма сердца, часто не ощущаемые самими больными. Безболевые эпизоды ишемии миокарда встречаются у 10—30% больных старших возрастов. [1, 115]

Непрерывное мониторирование сегмента ST не только имеет диагностическое значение, но и несет дополнительную прогностическую информацию и полезно для оценки влияния лечения на ишемию миокарда.

Инфаркт миокарда

Основной причиной развития инфаркта миокарда у лиц старших возрастных групп чаще всего является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, осложняющийся тромбозом. Этиологическая же роль спазма этих артерий, коронаритов, врожденных аномалий венечных артерий в возникновении инфаркта миокарда с возрастом резко снижается и не имеет существенного значения, поскольку частота возникновения указанной патологии у пожилых людей довольно низкая.

Инфаркту миокарда у больных старших возрастных групп в большинстве случаев предшествуют изменения характера приступов стенокардии, т.е. переход ее в нестабильную форму. С возрастом повышается роль артериальной гипертензии, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в развитии инфаркта миокарда, а также значение физических перегрузок, операций; роль нервного напряжения, согласно данным Д.Ф. Чеботарева , снижается.

Увеличению у пожилых людей частоты встречаемости инфаркта миокарда, существенному изменению его клинической картины способствуют выраженные атеросклеротические нарушения в сочетании с возрастными факторами, развитие одновременно ряда заболеваний.

Клиническая картина. Клиника инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп имеет свои особенности. [2, 67]

Во-первых, инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте реже начинается с типичной классической ангинозной картины. Кроме того, у пожилых людей при инфаркте миокарда боль может возникнуть не только за грудиной или в прекардиальной области, но и в нижней челюсти, плечевых суставах, грудной клетке, эпигастральной области и других местах. Лишь через какое-то время она может локализоваться в области сердца, но и это бывает не всегда. Поскольку, согласно результатам исследований, интенсивность болевого синдрома при инфаркте миокарда определяется не его тяжестью, а темпом развития (чем медленнее развивается коронарный тромбоз, тем слабее боль), можно утверждать, что болевые ощущения у лиц старших возрастных групп незначительные (мнение большинства исследователей). Коронарный тромбоз у них развивается медленнее в связи с тем, что довольно развито коллатеральное кровообращение. Кроме того, в данном случае имеют значение и возрастные изменения психики больного.

Во-вторых, у больных пожилого и старческого возраста чаще встречаются аритмическая, астматическая, абдоминальная, церебральная и другие атипичные формы инфаркта миокарда, в том числе безболевая форма, диагностика которой может основываться только на данных ЭКГ и динамического наблюдения. С возрастом при инфаркте миокарда нарастает частота различных нарушений ритма сердечной деятельности. Так, по данным Е.И. Чазова , если в возрасте до 40 лет мерцательная аритмия отмечается только у 3,2% больных инфарктом миокарда, то в возрасте старше 60 лет — у 15,5%. О.В. Коркушко выявил блокаду сердца у 11,4% больных среднего возраста, у 26,9% — пожилого, у 35,6% — старческого.

В-третьих, у больных пожилого возраста к инфаркту миокарда присоединяются многочисленные как ранние, так и поздние осложнения, особенно кардиогенный шок, возникающий при мелкоочаговых инфарктах миокарда, тромбоэмболии различных сосудистых областей (наиболее часто — ветвей легочной артерии), отек легких, разрывы миокарда, аневризмы сердца, острые нарушения кровообращения, а также инсульт, пневмонии, хроническая недостаточность кровообращения и др.

В-четвертых, течение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста нередко носит затяжной рецидивирующий характер. Такое течение типично прежде всего для больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и обусловливается определенным состоянием коллатерального кровообращения: при недостаточной компенсации кровообращения, через сеть анастомозов, возникают новые очаги некроза. Это может проявляться клиническими, электрокардиографическими и биохимическими признаками, характерными для инфаркта миокарда, либо атипично, без болевого синдрома, что особенно свойственно больным старших возрастных групп. Наиболее часто затяжной инфаркт миокарда протекает по типу острой левожелудочковой недостаточности или нарушения ритма сердца.

В-пятых, инфаркт миокарда у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев сопровождается приступами стенокардии, что связано с наличием хронической коронарной недостаточности, обусловленной стенозирующим атеросклерозом. Постинфарктная стенокардия может возникать сразу после прекращения острых ангинозных болей или несколько позже и протекать либо по классической схеме, либо атипично.

Диагностика. Диагностика крупноочагового инфаркта миокарда у пожилых обычно не вызывает затруднений, так как он проявляется на ЭКГ характерными изменениями комплекса QRS, сегмента SТ и зубца Т.

Трудности возникают при диагностике инфаркта миокарда, развивающегося на фоне нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно блокад ножек пучка Гиса, у больных с искусственным водителем ритма, а также при мелкоочаговом инфаркте миокарда у пациентов с электро-кардиографическими признаками хронической коронарной недостаточности. В таких случаях необходимо динамическое сопоставление ЭКГ с клиническими данными и результатами лабораторных исследований.

Затруднения бывают и при диагностике атипичных, безболевых, затяжных вариантов инфаркта миокарда. Здесь врач должен обращать внимание на ухудшение самочувствия больных, появление у них нарушений ритма сердца, усиление одышки и другие жалобы, которые могут оказаться клиническими масками инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте. [ 2, 119]

Кроме того, при диагностике инфаркта миокарда у пожилых следует учитывать, что у них бывает менее выраженная температурная реакция, а нередко она вообще отсутствует. При инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, СОЭ) могут быть незначительными, а при оценке периферической гемограммы необходимо помнить, что повышение СОЭ могут вызывать сопутствующие заболевания. Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеет исследование таких ферментов крови, как аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изофермент (ЛДГ1), креатинфосфокиназа (КФК) и ее изофермент МВ, миоглобин и др. В последние годы в качестве биохимических маркеров повреждения (некроза) миокарда используется определение сердечных тропонинов Т и I, которые более специфичны, чем традиционно определяемые КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I указывает на некроз клеток миокарда, т. е. развитие инфаркта миокарда. При оценке содержания в крови биохимических маркеров повреждения миокарда необходимо учитывать и время по отношению к болевому приступу. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-фракции КФК и тропонина отмечается позже. Тропонины могут быть повышенными в течение одной—двух недель. Надо также помнить, что у больных старших возрастных групп, согласно данным Д. Ф. Чеботарева , при инфаркте миокарда типичные изменения на ЭКГ регистрируются только в 50—65%, а повышение уровня ферментов выявляется в 85—90% случаев.

Итак, клинические проявления стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых людей могут быть разнообразными, и эти особенности необходимо учитывать при диагностике.