Глава 2. Практическая часть

2.1.Материалы и методы

Исследование включает ряд последовательных этапов: сбор информации, анализ информации, обработка статистических данных, формулировка выводов по проведенным исследованиям.

2.2. Анализ результатов

Исследование проходила в дневном стационаре ГБУЗ КО «Калужская больница имени Красного Креста», было исследовано 100 историй болезни из них было выбрано 30 человек с ИБС в возрасте от 50 лет и выше, среди них 10 женщин и 20 мужчин.

Рис. 1 Пол

Рис. 2 Возраст

Вывод: в дневном стационаре за 30 историй болезни пожилых людей с ИБС в анамнезе, преобладает возраст старше 80 лет.

Рис. 3 Сопутствующие заболевания

Вывод: сопутствующими заболеваниями чаще всего является сахарный диабет и гипертоническая болезнь

Рис. 4 Диагностика ИБС

Вывод: Что же касается диагностики ИБС то во всех случаях использовались такие методы как ЭКГ, ОАК, биохимия, в некоторых случаях (15 человек) холтеровское мониторирование (правда в другом ЛПУ) и 15 человек продиагностированы с помощью коронарографии.

Проведя небольшой опрос у данных пациентов мы выяснили, что о лечатся регулярно, 78% , а 22 % после того как произойдут приступы или обострение заболевания.

Рис. 5 Регулярность лечения

На вопрос почему лечатся не регулярно были получены следующие ответы (причем отвечали и те кто считал что регулярно лечился):

Таблица 1

недостаточная информированность	8
опасность побочных эффектов	8
опасность привыкания	4
финансовые затруднения	5
забывают	5

Рис. 6 Причины не регулярности лечения

Рис. 7 Факторы, ухудшающие течение ИБС (мнение пациентов)

Рис. 8 Оценка информированности пациентов о своих факторах риска

Из всех факторов риска наиболее полно знают о своей массе тела и уровне АД.

Большинство пациентов считает, что целью лечения является устранение основных симптомов

Рис. 9 Цель лечения ( по мнению пациентов)

Рис. 10 Как выбираете препараты ( по мнению пациентов)

Что же касается лечения то оно было следующее наибольшее распространение получили препараты нитроглицерина пролонгированного действия: сустак-мите и форте, сустонит-форте, нитронг, нитромак, нитродерм (накожный пластырь), тринитролонг (полимерные пластинки для аппликации на слизистую оболочку полости рта), нитроглицериновая мазь. Кроме того, широко применяют изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет и др.), изосорбида мононитрат, нитранол (метамин, нитралит) и др. Создана также долгодействующая форма нитросорбида ­ динитросорбилонг (аппликаторы на слизистую оболочку десны, содержащие 40 мг депо-нитросорбида).

Отмечено, что при длительном применении нитропрепаратов антиангинальный эффект уменьшается, и больному приходится значительно увеличивать их дозу. Устранить эту клиническую толерантность можно, используя интермиттирующий режим приема.

При использовании нитратов могут наблюдаться побочные эффекты: головная боль, артериальная гипотензия, тахикардия, а также ухудшение периода реполяризации на ЭКГ ­ феномен “обкрадывания” в связи с часто встречающимися выраженными органическими возрастными и атеросклеротическими изменениями венечных артерий у больных пожилого возраста.

В целях профилактики тромбозов у больных ХИБС назначали на длительное время препараты, обладающие антиагрегантным действием ­ аспирин, клофибрат, продектин, пентоксифиллин (агапурин), тиклид и другие.

ИБС следует рассматривать как проявление системного атеросклеротического процесса. Это определяет важность массовых медицинских осмотров с проведением комплексного обследования, что позволит не только диагностировать ИБС на ранних этапах ее развития, но и выявить лиц с факторами риска ИБС, которые, как известно, совпадают с факторами риска атеросклероза. В результате появится возможность провести необходимые профилактические мероприятия, а в случае обнаружения ИБС ­ комплексное лечение, т.е. осуществить как первичную, так и вторичную профилактику. Более того, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что устранение либо уменьшение влияния факторов риска при уже существующей ИБС оказывает положительное влияние на течение заболевания даже у больных пожилого возраста.

Факторы риска – это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.

В развитии ИБС играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя. Те факторы, на которые мы можем повлиять, называются устранимыми или модифицируемыми , на которые не можем – неустранимыми или немодифицируемыми .

1. Немодифицируемые. Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность. Так, мужчины более подвержены развитию ИБС, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин, когда выработка женских половых гормонов (эстрогенов), обладающих выраженным «защитным» действием на сердце и коронарные артерии, значительно снижается. После 55 лет частота развития ИБС у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение заболеваний сердца и сосудов с возрастом. Кроме того, как уже отмечалось, на заболеваемость влияет раса: жители Европы, а точнее проживающие в Скандинавских странах, страдают ИБС и артериальной гипертонией в несколько раз чаще, чем лица негроидной расы. Раннее развитие ИБС часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.

2. Модифицируемые. Несмотря на невозможность изменить ни свой возраст, ни свой пол, человек в состоянии повлиять на свое состояние в будущем, исключив устранимые факторы риска. Многие из устранимых факторов риска взаимосвязаны, поэтому, исключив или уменьшив один из них, можно устранить другой. Так, снижение содержания жиров в пище приводит не только к снижению уровня холестерина крови, но и к снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к снижению артериального давления. Все вместе это способствует уменьшению риска ИБС. И так перечислим их.

• Ожирение – это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. Каковы же причины избыточного веса? В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.

• Курение – один из наиболее важных факторов развития ИБС. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.

• Важным фактором риска ИБС является сахарный диабет. При наличии диабета риск ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Больные СД часто страдают коронарной болезнью и имеют худший прогноз, особенно при развитии инфаркта миокарда. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Инфаркт миокарда – самая частая причина смерти пациентов с диабетом.

• Эмоциональный стресс может играть роль в развитии ИБС, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие.

• Гиподинамию или недостаточную физическую активность по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде. Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению с выполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта.

• Артериальная гипертония хорошо известна, как фактор риска ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.

• Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии – важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Нарушения, предрасполагающие к повышенному образованию тромбов, являются факторами риска развития осложнений ИБС.

• метаболический синдром.

• Стрессы.

В связи с большой частотой атипичных и безболевых форм стенокардии у больных старших возрастов для диагностики заболевания ведущее значение приобретает ЭКГ-исследование в условиях покоя и при нагрузочных тестах.

При использовании нагрузочных тестов руководствуются критериями ишемии миокарда, определенными ВОЗ. Наиболее достоверным среди них является депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с исходным.

Существуют большие трудности в диагностике прогрессирующей ХИБС у больных пожилого и старческого возраста в связи с атипичностью стенокардии. Поэтому следует обращать внимание на такие клинические симптомы, как учащение приступов удушья, загрудинного дискомфорта, нарушений ритма сердечной деятельности и др. Большую помощь в диагностике этого состояния оказывает ЭКГ, в особенности холтеровское мониторирование ­ увеличение частоты и длительности эпизодов ишемии миокарда свидетельствует о развитии нестабильной стенокардии.

Для более точной объективизации преходящей ишемии миокарда используют инструментальные методы диагностики. К инструментальным методам исследования относят нагрузочные пробы (тредмил-тест и велоэргометрия), холтеровское мо-ниторирование ЭКГ, стресс-эхокардиогра-фию (стресс-ЭхоКГ), перфузионную сцин-тиграфию миокарда и коронароангиографию (КАГ)

Нагрузочные пробы. Ишемия миокарда чаще всего провоцируется проведением нагрузочных проб. Самыми распространенными методиками нагрузочных проб являются тредмил-тест и велоэргометрия. Чувствительность и специфичность этих двух методов примерно одинаковы и составляют около 65 и 80% соответственно.

Тредмил-тест используется реже, чем велоэргометрия, однако он обладает большей информативностью.