- •Тема: Острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких, тэла, гипертонический криз, обморок, коллапс)
- •Отек легких
- •1.Кардиогенный отек легких (ол)
- •2. Некардиогенный ол
- •Клинические проявления кардиогенного отёка лёгких
- •Причины возникновения
- •Последствия возникновения
- •Интенсивная терапия отёка лёгких
- •Тактика лечения кардиогенного отёка лёгких
- •1. Лечение отёка лёгких у больных
- •2. Лечение ол у больных с гемодинамически значимой брадиаритмией
- •3. Лечение ол у больных на фоне гипертонического криза
- •4. Лечение ол у больных без выраженного изменения ад
- •6. Лечение ол у больных при остром коронарном синдроме.
- •7. Лечение ол у больных с митральным стенозом.
- •8. Лечение ол у больных гипертрофической кардиомиопатией
- •9. Лечение ол у больных с аортальным стенозом
- •10. Лечение ол у больных с митральной недостаточностью
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Причины и факторы риска
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лабораторные методы диагностики Определение уровня d-димеров
- •Спиральная компьютерная томография
- •Ультразвуковое исследование периферических вен
- •Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
- •Ангиография сосудов лёгких
- •Коррекция гемодинамики и гипоксии
- •Антикоагулянтная терапия
- •Реперфузионная терапия
- •Хирургические методы
- •Гипертонический криз
- •Алгоритм лечения гк.
- •Обморок
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Коллапс
- •Диагностика и лечение окс на догоспитальном этапе в.Н. Вельм
Патогенез
Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, облитерируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитическойсистемы организма.
При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. При тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония.
Классификация
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:
массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
Клиническая картина
Часто ТЭЛА протекает бессимптомно. Но и возникающие клинические проявления неспецифичны, что затрудняет диагностику.
Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления <90 мм рт.ст. или его падение на ≥40 мм рт.ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканьем и выявляется рентгенологически (типичные треугольные тени). При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.
Диагностика
Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА не специфичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер,инфаркта миокарда, отёка лёгких). К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят определение d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).