неотложка педиатрия

термические, химические и механические травмы гортани, последствия хирургических вмешательств в области шеи;

инородные тела верхнего отдела пищевода;

папилломатоз гортани.

Диагностические критерии:

Істепень стеноза:

-осиплый голос;

-лающий кашель;

-незначительное удлинение вдоха;

-непостоянная инспираторная одышка при физической нагрузке и плаче.

-цианоз отсутствует при дыхании комнатным воздухом, но может появляться при физической нагрузке и плаче;

-показатели кислотно-основного состояния крови в пределах нормы.

ІІстепень стеноза:

-выраженное беспокойство;

-постоянная инспираторная одышка;

-участие вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки (над- и подключичных ямок), межреберных промежутков, грудины;

-симптом «качелей» при каждом вдохе;

-дыхание шумное, слышимое на расстоянии;

-аускультативно жестокое дыхание, большое количество хрипов.

-периферический спазм сосудов, который сопровождается тахикардией и гипертензией;

-цианоз при дыхании комнатным воздухом;

-компенсированный метаболический ацидоз.

ІІІстепень стеноза: к выше перечисленным признакам добавляются:

-нарушение сознания (ребенок реагирует лишь на сильные раздражители - тактильные, звуковые, световые);

-появление эпизодов апноэ;

-уменьшается симптом «качелей», но не исчезает, более всего он выражен во время первых вдохов после апноэ. Перед апноэ симптом «качелей» максимально уменьшается и может появиться «ладьевидный живот»;

-при УЗИ определяется смещение органов брюшной полости в сторону плевральной полости.

-при аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы, что свидетельствует об альвеолярном отеке легких;

-появляются экстрасистолы;

-цианоз сохраняется даже при ингаляции кислорода;

-декомпенсированный смешанный ацидоз.

IV степень стеноза:

-исчезает симптом «качелей», шум во время вдоха.

-сознание отсутствует, цианоз сменяется бледностью;

-могут возникать судороги, самопроизвольная дефекация;

-артериальное давление не определяется, появляется брадикардия. Дифференциальная диагностика проводится с:

-травматическим стенозом;

-рубцовым стенозом гортани и трахеи вследствие их химического и термического поражения;

-другими видами верхнего обструктивно-констриктивного типа острой дыхательной

недостаточности.

Особенно актуальна дифференциация с острым эпиглоттитом, который опасен быстрым развитием обтурации входа в гортань пораженным надгортанником с летальным исходом.

21

Дифференциально-диагностические отличия острого стеноза и эпиглоттита

Признаки		Острый эпиглоттит			Стеноз	подсвязочного
					пространства
1.	Кашель	низкочастотный			высокочастотный
2.	Одышка	приступы	одышки	(без	постепенное	нарастание
		предвестников)			степени одышки
3.	Интоксикация	значительная			не всегда
4.	Гипертермия	выше 39°С			не всегда
5.	Боль в горле	невыносимая			нет
6.	Саливация	гиперсаливация			отсутствует	или
					незначительная
7.	Поведение	поза	«вынужденная»,		беспокойство
		статическая
8.	Реакция на пищу и воду	отказ от еды и воды			жажда, ребенок охотно пьет
9.	Ингаляция кислорода	не уменьшает цианоз			цианоз уменьшается
Лечение
	I степени стеноза:

-отвлекающие процедуры: согревание межлопаточной области, икроножных мышц, пяток, сухое тепло на шею, общая горячая ванна с температурой воды 38-39 С продолжительностью 5-7 мин (при температуре тела выше 38 С ванну не применять), можно применить горчичники.

-теплое щелочное питье.

-ингаляции противоотечной смесью, паровые ингаляции;

-увлажнение воздуха в помещении;

-обеспечение эмоционального и физического комфорта ребенка;

-аскорутин и антигистаминные средства в возрастных дозах;

Госпитализация только в случае наличия проблем в транспортном сообщении между больницей

иместом пребывания ребенка.

IIстепень стеноза:

-госпитализация в стационар, где возможно проведение искусственной вентиляции легких.

-ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10), противоотечной жидкостью, ингаляционные котрикостероиды через небулайзер или спейсер;

-ингаляция увлажненного и согретого кислорода (применение парокислородной палатки);

-глюкокортикоиды 10 мг/кг в сутки в расчете по преднизолону внутривенно. Доза распределяется на 4-6 приема без соблюдения биологического ритма.

-седативная терапия с целью уменьшения инспираторных усилий: бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум, сибазон) 0,3-0,5 мг/кг, но не более 10 мг на введение внутримышечно или внутривенно.

-антигистаминные препараты в возрастных дозах (1% раствор димедрола в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно).

-стимуляция диуреза (фуросемид 2 мг/кг), ограничение объема поступления жидкости до 80% физиологической потребности для снижения массы тела на 3-4%;

-санация трахеобронхиального дерева.

При III степени стеноза к приведенной терапии добавляется:

-обязательное обеспечение искусственных дыхательных путей (интубация трахеи, трахеотомия в случае невозможности ввести в трахею интубационную трубку). Интубация трахеи проводится только на самостоятельном дыхании! Для снижения рефлексов с трахеи и гортаноглотки показано орошение ротовой полости, носовых ходов местными анестетиками (0,1% раствором лидокаина). Используется интубационная

22

трубка диаметром, меньше возрастного. Возрастной диаметр интубационной трубки определяется по формуле: возраст + 16 : 4 (мм).

-под контролем ЧСС возможно использование ингаляции адреналина в разведении 1:20, 1:15, что позволяет быстро уменьшить отек подсвязочного пространства. В качестве монотерапии стеноза ингаляции адреналина не используются !

При IV степени стеноза проводится сердечно-легочная реанимация, лечение отеканабухания головного мозга.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция – антропонозная острая болезнь из группы инфекций дыхательных путей, которая вызывается менингококком и характеризуется клиническим полиморфизмом от назофарингита и простого носистельства до генерализованных форм – гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококцемии.

Менингококцемия

Клинические критерии диагностики:

-острое внезапное начало с повышения температуры тела до 38-40°С;

-выраженный интоксикационный синдром: общая слабость, головная боль, боль в мышцах, бледность кожных покровов;

-появление в течение нескольких первых часов пятнисто-папулезной, а затем геморрагической сыпи на коже, преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, туловище с развитием в центре элементов сыпи поверхностного и более глубокого некроза;

-возможны кровоизлияния в склеру, слизистую оболочку ротоглотки, носа, желудочные кровотечения;

-при молниеносных формах быстро нарастают явления инфекционно-токсического шока.

Лечение

Догоспитальный этап: 1.Обеспечение венозного доступа.

2.Антибактериальная терапия - левомицетина сукцинат натрия по 25мг/кг (разовая доза) внутривенно.

3.Глюкокортикоиды - преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон:

-без инфекционно-токсического шока (ИТШ) – 2-3мг/кг по преднизолону;

-при ИТШ І степени – 5 мг/кг по преднизолону;

-при ИТШ ІІ степени – 10 мг/кг по преднизолону;

-при ИТШ ІІІ степени – 15-20 мг/кг по преднизолону.

4.Инфузионная терапия солевыми растворами или реополиглюкином для стабилизации ОЦК.

5.Инотропы (допамин) – для поддержки гемодинамики.

Госпитальный этап:

1.В зависимости от тяжести госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации, или отделение нейроинфекций инфекционного стационара.

2.Антибактериальная терапия: при наличии инфекционно-токсического шока препарат выбора - левомицетина сукцинат в дозе 100 мг/кг/сут, при выводе больного из ИТШ назначают пенициллин 200 мг/кг/сутки или цефалоспорины третьей генерации - цефатоксим 100-200 мг/кг/сутки, цефтриаксон 100 мг/кг/ сутки.

При тяжелой форме и необходимости защиты от нозокомиальной инфекции дополнительно назначают аминогликозиды 3-го поколения - амикацин до 20 мг/кг/сутки, нетилмицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 часов.

3.Продолжение терапии глюкокортикоидами до выведения из шока.

4.Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами с учетом суточной потребности в жидкости и патологических потерь.

5.Лечение ДВС-синдрома – свежезамороженная плазма, гепарин (дозы в зависимости от стадии)

6.Посиндромная терапия в соответствии с имеющимися синдромами

23

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок (АШ) - максимально тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа. АШ - состояние, которое возникает остро и угрожает жизни, сопровождается нарушением гемодинамики, что приводит к развитию недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Анафилактический шок является перераспределительным типом шока.

АШ характеризуется быстрым развитием преимущественно общих проявлений анафилаксии: снижением артериального давления, температуры тела, нарушением функции ЦНС, повышением проницаемости сосудов, спазмом гладкомышечных органов, и т.д. АШ возникает после контакта больного с аллергеном, к которому он чувствителен: медикаментозные препараты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, охлаждение, яд насекомых и др.

Диагностические критерии:

-анамнез - введение сывороток и вакцин, инъекции медикаментов, применение рентгенконтрасных препаратов, вдыхание аллергенов, укусы членистоногих насекомых;

-общая слабость, шум в голове, ушах, головная боль, ощущение жара во всем теле, онемение пальцев, языка, губ, снижение зрения, боль в области сердца, животе, мышцах, суставах, пояснице, ощущение сдавления и распирания грудной клетки, кашель, тошнота, рвота;

-возможно развитие отека гортани, бронхоспазма, ангионевротического отека;

-отек лица, сыпь на коже уртикарного характера;

-могут возникать самопроизвольные мочеиспускания, дефекация;

-пульс малого наполнения, частота 120-150 в минуту;

-АД резко снижено или не определяется;

-тоны сердца ослаблены, над легкими выслушиваются сухие свистящие хрипы, которые могут смениться картиной «немого легкого».

Время появления и скорость развития клинических симптомов зависят от пути поступления аллергена (при внутривенном введении – через 3-5 минут).

По преобладанию симптоматики различают 5 клинических вариантов анафилактического шока:

кардиально-сосудистый вариант (гемодинамический) - бледность или «горящая» кожа, боли в сосудах, коллапс, аритмии сердечной деятельности, дисфункция микроциркуляции (дифференцировать с острой коронарной патологией);

астматоидный (асфиксический) вариант - кашель, экспираторная одышка, тотальный бронхиолоспазм, явления механической асфиксии (дифференцировать с бронхиальной астмой);

церебральный вариант - очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика, которая симулирует эпистатус;

абдоминальный вариант - спастическая разлитая боль в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения (дифференцировать с острой брюшной патологией).

смешанный

Лечение:

І этап (экстренные мероприятия):

1.Прекратить дальнейшее поступление аллергена.

2.Больного уложить, повернуть голову лицом набок, выдвинуть нижнюю челюсть, зафиксировать язык. Обеспечить доступ свежего воздуха или провести ингаляцию 100% кислорода.

3.При парентеральном введении аллергена:

-обколоть вокруг место инъекции (укуса) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

-наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места попадания аллергена на 30 мин, не сдавливая артерию.

24

- если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина - ввести 1 млн. ед пеницилллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;

При капельном попадании аллергена в нос и глаза - промыть носовые ходы и конъюнктивальный мешок проточной водой.

При пероральном введении аллергена - промыть больному желудок, если позволяет состояние.

4.Немедленно ввести внутримышечно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл /год жизни (не более 1,0 мл) и преднизолон в дозе 5 мг/кг в мышцы дна ротовой полости.

5.Антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг (не более 0,5 мл детям до 1 года и 1,0 мл детям старше года) или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни внутримышечно или в мышцы дна ротовой полости.

Применение пипольфена противопоказано в связи с его значительным гипотензивным эффектом!

ІІ этап (после обеспечения венозного доступа):

1.Внутривенно струйно ввести 0,1 % раствор адреналина в дозе 5 мкг/кг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2.Внутривенная инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида или раствора Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 минут. В дальнейшем при отсутствии стабилизации показателей гемодинамики - реополиглюкин в дозе 20 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии определяются АД и ЦВД больного.

3.Димедрол внутривенно 1-2 мг/кг.

4.Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:

- преднизолон 2-4 мг/кг (в 1 мл-30 мг), или 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл - 4 мг).

5.Если АД остается низким - ввести альфа-адреномиметики внутривенно в течение 10-15 мин до улучшения состояния: - 0,2% раствор норадреналина 1-5 мг/кг. При отсутствии эффекта - в/в введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в минуту под контролем АД и ЧСС.

6.Оксигенотерапия

7.Эуфиллин, 2,4% раствор в дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно струйно в 20 мл физиологического раствора.

8.Симптоматическая терапия.

Проводится круглосуточный контроль всех физиологических параметров - кардиомониторинг, пульсоксиметрия.

При неэффективности дыхания и кровообращения - аппаратная ИВЛ.

При необходимости проводится комплекс мероприятий по сердечно-легочной и церебральной реанимации.

Обязательна госпитализация всех детей с анафилактическийм шоком в отделение интенсивной терапии.

Критерии эффективности:

Полное выздоровление больного и восстановление трудоспособности.

Профилактика:

подробно собранный аллергологический анамнез личный и семейный; на титульном листе истории болезни больному с отягощенным аллергоанамнезом ставят

штамп ―аллергия‖ и перечисляют медикаментозные препараты, вызывающие аллергию; после инъекции антибиотика необходимо наблюдать за больным в течение 20-30 мин.; медперсонал процедурных, хирургических, аллергологических и дргих кабинетов,

медпунктов должен быть специально подготовленным для оказания неотложной медицинской помощи при медикаментозном АШ и лечения подобных состояний.

Во всех процедурных, хирургических и других кабинетах, в медпунктах необходимо иметь противошоковую аптечку для оказания неотложной помощи при АШ.

КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ

Крапивница (urticaria) - это заболевание, которое характеризуется появлением на коже пузырьков с четким контуром, пятен или папул размером от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров, сопровождающихся зудом, Высыпания появляется быстро, элементы могут

25

сливаться и распространяться по всей поверхности тела.

Ангионевротический отек (отек Квинке) считают одним из вариантов крапивницы, в основе которого лежат такие же патофизиологические механизмы, как и в случае крапивницы, но патологический процесс распространяется глубже на дерму или подкожную основу.

Основное клиническое проявление ангионевротического отека - ограниченный отек определенного участка тела. Зачастую он локализуется в области головы (лицо, слизистая оболочка ротовой полости, губы, язык и пр.), шеи, кистей рук, стоп, внешних половых органов. Кожа на месте отека неизменена. Больные жалуются на жжение и дискомфорт, реже - на зуд.

По тяжести течения крапивницу делят на легкую, средней тяжести и тяжелую.

Особенности патогенеза крапивницы у детей.

Аллергическая крапивница определяется действием аллергенов. В основе ее патогенеза лежат І-ІІІ типы иммунопатологических реакций, но ведущая роль отдается реагиновому механизму. Зачастую аллергическая крапивница обусловлена лекарственными средствами, пищевыми и инсектными аллергенами.

Псевдоаллергическая крапивница	характеризуется различными этиологическими факторами
и механизмами развития. В основе	патогенеза этого варианта заболевания лежат либерация

гистамина, активация комплемента и каликреин-кининовой системы, и т.д. Этиологическими факторами являются:

-лекарственные препараты (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, белковые препараты), и т.д.;

-пищевые продукты;

-физические факторы (давление, вибрация, солнечное облучение, тепло, холод и т.д.).

Впатогенезе псевдоаллергического варианта крапивницы важную роль играет патология пищеварительного тракта, что отмечается практически у всех больных. Часто наблюдаются поражения гепатобилиарной системы.

Лечение.

Легкое течение:

1.Гипоаллергенная диета с исключением причинно-значимых пищевых аллергенов и продуктов-гистаминолибераторов, а также элиминационные мероприятия (устранение контактов с домашней пылью, пыльцевыми аллергенами, лекарствами).

2.Антигистаминные препараты второго и третьего поколения (лоратадин, цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин и т.д.). Продолжительность приема до1 мес. Кетотифен 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 мес.

3.Не требует применения глюкокортикостероидов (ГКС).

Течение средней тяжести:

1.Проведение элиминационных мероприятий

2.Антигистаминные препараты первого поколения парентерально: тавегил 0,1% 0,1 мл/год жизни 2-3 раза в сутки в/м или в/в на физиологическом растворе или супрастин 2,5% в тех же дозах в течение 2-3 дней.

3.При отсутствии эффекта - ГКС системного действия: преднизолон 1-2-3-5 мг/кг или дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг в/м или в/в.

4.Далее антигистаминные средства второго и третьего поколения Продолжительность приема 1 мес.

Антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны базофилов: кетотифен 0,001г 2 раза в сутки в течение 3 мес.

Тяжелое течение

1.Проведение элиминационных мероприятий

2.Антигистаминные препараты первого поколения парентерально: тавегил 0,1% в/м или в/в на физиологическом растворе или супрастин 2,5% в течение 5-7 дней.

3.При отсутствии эффекта - ГКС системного действия: преднизолон в дозе 1-2-3-5 мг/кг или дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг в/м или в/в.

4.По показаниям проведение дезинтоксикационной терапии.

5.Возможен прием антигистаминных препаратов со стабилизирующим действием на мембраны базофилов: кетотифен 0,001г 2 раза в сутки в течение 3 мес.

26

Критерии эффективности:

купирование симптомов крапивницы достижение клинической ремиссии заболевания.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспаление дыхательных путей с распространенной, но вариабельной, обратимой обструкцией и возрастающей гиперреактивностью к различным стимулам, обусловленное специфическими иммунными (сенсибилизацией и аллергией) или неспецифическими механизмами, главными клиническими признаками которого являются повторные эпизоды свистящих хрипов, удушья, ощущение стеснения в груди и кашля за счет бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов.

Диагностические критерии:

1.Жалобы на наличие приступов одышки, появление свистящих хрипов, кашля, спонтанное прекращение приступов после медикаментозной терапии, связь с факторами риска.

2.В анамнезе - аллергические заболевания ребенка или родителей, выяснить частоту возникновения приступов, с чем они связаны, применялись какие-либо медикаменты для купирования приступа.

3.Клиническая картина: вынужденное положение, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, которые выслушиваются при аускультации или на расстоянии.

4.При наличии пикфлуометра - регистрируется выраженная бронхообструкция, пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) снижаются на 20% и более от надлежащего нормативного показателя.

Классификация БА по течению заболевания:

Ступень 1 – интермитирующая бронхиальная астма:

кратковременные симптомы возникают реже 1 раза на неделю; кратковременные обострения (от нескольких часов до нескольких дней); ночные симптомы возникают не чаще 2 раз на месяц;

нормальные показатели функции внешнего дыхания (ФВД) между обострениями; ОФВ1 или ПОСВ свыше 80% от надлежащей величины; суточные колебания ОФВ1 и ПОСВ меньше 20%;

Ступень 2 – легкая персистирующая бронхиальная астма:

симптомы возникают чаще 1 раза на неделю, но реже 1 раза на день; обострения нарушают активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 2 раз на месяц;

ОФВ1 и ПОСВ свыше 80 % от надлежащей величины; суточные колебания ОФВ1 и ПОСВ – 20-30 %;

Ступень 3 - средней тяжести персистирующая бронхиальная астма:

симптомы возникают ежедневно; обострения нарушают активность и сон;

ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза на неделю; необходимость в ежедневном применении β2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПОСВ в пределах 60-80 % от надлежащей величины; суточные колебания ОФВ1 или ПОСВ свыше 30%;

Ступень 4 - тяжелая персистирующая бронхиальная астма:

постоянные симптомы днем; частые обострения; частые симптомы ночью;

ограничение физической активности, обусловленное астмой; ОФВ1 или ПОСВ меньше 60% от надлежащей величины; суточные колебания ОФВ1 или ПОСВ свыше 30%

27

Оценка степени тяжести обострения (или приступа) БА:

легкая:

одышка при физической нагрузке с частотой дыхания (ЧД) на 20-25% выше возрастной нормы;

умеренное количество сухих хрипов (обычно в конце выдоха); умеренная тахикардия; физическая активность сохранена или умеренно снижена;

ПОСВ менее 80% от индивидуальной нормы или лучших значений данного пациента;

средней тяжести:

-одышка при разговоре с увеличением ЧД на 20-25% от возрастной нормы;

-участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

-рассеянные сухие хрипы;

-выраженная тахикардия;

-физическая активность ограничена;

-ПОСВ 60-80% от индивидуальной нормы или лучших значений;

-эффективность бета-2-агонистов снижена, потребность в них увеличивается по сравнению с индивидуальной нормой.

тяжелая:

одышка в покое с увеличением ЧД более чем на 45% от возрастной нормы; выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; втяжение яремной ямки; рассеянные сухие хрипы; выраженная тахикардия;

физическая активность резко ограничена; ПОСВ менее 60% от индивидуальной нормы или лучших значений;

бета-2-агонисты малоэффективны, нужно многоразовое их применение.

крайне тяжелая с угрозой остановки дыхания:

-одышка в покое с увеличением ЧД более чем на 50% от возрастной нормы;

-выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

-втяжение яремной ямки;

-парадоксальный торакоабдоминальный тип дыхания;

-отсутствие хрипов в легких (картина «немого легкого»);

-брадикардия;

-физическая активность резко ограничена;

-ПОСВ оценить невозможно.

Примечание: Тяжесть приступов характеризуется наличием нескольких параметров, но не обязательно всех.

Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования:

до 2 месяцев	< 60	в минуту
2-12 месяцев	< 50 в минуту
1-5 лет	< 40 в минуту
6-8 лет	< 30 в минуту

Нормальная частота сердечных сокращений у детей во время бодрствования:

Грудного возраста	2-12 месяцев	< 160 в минуту
Дошкольного возраста	1-2 лет	<120 в минуту
Школьного возраста	2-8 лет	<110 в минуту

Лечение обострения БА проводится в зависимости от его тяжести, под контролем показателей тяжести состояния, мониторинга ПОСВ (у детей старше 5 лет), частоты дыхания и сердечных сокращений. Терапия острого периода независимо от степени тяжести начинается с повторных ингаляций 2-агонистов быстрого действия с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (желательно через спейсер).

28

Начальная терапия:

Ингаляционный 2-агонист быстрого действия до 3 раз за 1 час

Хороший ответ	Неполный ответ	Плохой ответ
Легкое обострение	Обострение средней	Тяжелое обострение
Если ПОСВ превышает 80%	тяжести	Если ПОСВ составляет <60%
от должного или наилучшего	Если ПОСВ составляет 60-	от должного или наилучшего
индивидуального значения.	80% от должного или	значения:
Ответ на 2-агонист	наилучшего индивидуального	(включить пероральный
сохраняется на протяжении 4	значения:	кортикостероид;
часов:	(назначить пероральный	немедленно повторить
(можно продолжать	кортикостероид;	введение 2-агониста;
использование 2-агониста	(включить ингаляционный	(включить ингаляционный
каждые 3-4 ч	холинолитик;	холинолитик;
на протяжении 24-48 ч.	продолжать использование	(немедленно перевести
	2-агониста;	ребенка в отделение
		неотложной помощи, в
		машине ―скорой помощи‖.
Обратиться к врачу за	Немедленно (в тот же день)	В отделение неотложной
дальнейшими	обратиться к врачу за	помощи
рекомендациями	рекомендациями

Выбор доставочного устройства для ингаляций у детей основан на эффективности доставки лекарства, экономической эффективности и удобстве использования.

Возраст	Преимущественное устройство	Альтернативное устройство
ребенка
До 4 лет	Дозированный аэрозольный ингалятор и	Небулайзер с маской на лицо
	соответствующий спейсер с маской на лицо
4-6 лет	Дозированный аэрозольный ингалятор и	Небулайзер с маской на лицо
	соответствующий спейсер с мундштуком
Старше 6	Дозированный сухопорошковый ингалятор	Небулайзер с мундштуком
лет	или дозированный аэрозольный ингалятор,
	которые активируются дыханием, или
	дозированный аэрозольный ингалятор со
	спейсером

Стационарное лечение показано в случаях, если:

-ребенок из группы высокого риска летального исхода от бронхиальной астмы,

-обострение тяжелое (если после использования ингаляционных 2-агонистов быстрого действия ПОСВ остается меньше 60% от должного или наилучшего индивидуального значения),

-нет быстрой и стабильной на протяжении не меньше 3 часов реакции на бронхолитик,

-нет улучшения в течение 2-6 часов после начала лечения глюкокортикостероидами,

-наблюдается дальнейшее ухудшение состояния ребенка.

Лечение обострения бронхиальной астмы в стационаре

Преимущество отдается лечению ингаляционными 2-агонистами в высоких дозах и системными глюкокортикостероидами. Если ингаляционных 2-агонистов нет, нужно вводить внутривенно теофиллин.

Начальная терапия Ингаляционный 2-агонист быстрого действия, желательно через небулайзер, одна

доза каждые 20 минут на протяжении 1 часа.

Ингаляция кислорода до достижения SatO2 > 90% (у маленьких детей - 95%).

При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал

29

пероральные глюкокортикостероиды, при тяжелых приступах - системные глюкокортикостероиды.

При обострении седативная терапия противопоказана.

Приступ средней тяжестиПОСВ 60-80% от должного или наилучшего индиви-дуального значенияФизикальное исследование:

симптомы умеренно выражены, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатураИнгаляционный 2-агонист и

ингаляционный холинолитик каждые 60 минутПри наличии улучшения

продолжать лечение на протяжении

1-3 ч

Тяжелый приступПОСВ (60% от должного или наилучшего индивидуального значения

Физикальное исследование: резко выражены симптомы в покое, втяжение надключичных ямокОценка анамнеза: пациент из группы высокого риска.

Отсутствие улучшения после начальной терапии

Ингаляционный 2-агонист и ингаляционный холинолитикКислородСистемный глюкокортикостероид

При необходимости подкожное, внутримышечное или внутривенное введение 2-агониста

При необходимости внутривенное введение метилксантинов

При необходимости внутривенное введение сульфата магния

Хороший ответ			Неполный ответ в течение 1-2	Неудовлетворительный ответ в
Улучшение сохраняется на			часов	пределах 1		ч.
протяжении 60	минут	после	Оценка анамнеза: пациент из	Оценка анамнеза: пациент из
последнего	введения		группы высокого риска.	группы
препаратов.			Физикальное исследование:	высокого риска.
Физикальное			симптомы от слабо выраженых	Физикальное исследование:
исследование: норма.			до умеренных.	симптомы резко выражены,
ПОСВ	>	70%.	ПОСВ < 70%.	сонливость, спутанное сознание.
Дистресса нет.			SatO2 не улучшается.	ПОСВ <		30%.
SatO2 > 95%.				Рас2	45	мм рт.ст.
				Рао2	60	мм рт.ст.

Выписка домой

Продолжение лечения ингаляционным 2- агонистом

В большинстве случаев - обсудить вопрос о назначении пероральных глюкокортикостероидов

Обучение больного: правильный прием препаратов, пересмотр плана лечения, тщательное наблюдение врача.

Продолжение лечения в	Перевод в отделение
стационаре	реанимации / интенсивной
Ингаляционный 2-агонист ±	терапии
ингаляционный холинолитик	Ингаляционный 2- агонист +
Системный	ингаляционный холинолитик
глюкокортикостероид	Внутривенные
Кислород	глюкокортикостероиды
При необходимости	При необходимости
внутривенное введение	подкожное, внутримышечное или
метилксантинов	внутривенное введение 2-
Мониторинг ПОСВ, SatО2,	агониста
пульса	Кислород
	При необходимости
	внутривенное введение
	метилксантинов
	При необходимости
	интубация и искусственная
	вентиляция легких

Другие виды терапии:

препараты магнезии (магния сульфат внутривенно капельно) при обострении астмы могут вводиться дополнительно, если проведенная терапия неэффективна по клиническим данным и ПОСВ не повышается больше 60% от должного значения после первого часа лечения;

при обострении астмы запрещено применение седативной терапии в связи с угнетением функции дыхательного центра;

30