неврология / шпоры / ЧМТ

ЧМТ - повреждение черепа и гм в результате механического воздействия.

Травмы черепа делят на две основные группы:

Закрытые не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза и костей.

Открытые имеются переломы костей черепа с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). 1.проникающие - при нарушении целостности твердой мозговой оболочки (снижение ликворного давления) и 2. не проникающие: без нарушения ее целостности.

Механизм: * непосредственное повреждение гм, *распространяющаяся в виде волны от точки приложения ударной силы механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (механизм противоудара). Одной из причин повреждений мозга является распространение гидродинамической волны по желудочковой системе. *нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обусловливающие сосудистые ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. *Реакции сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. *Расстройства циркуляции ликвора связаны с нарушением нормального функционирования сосудистых сплетений боковых желудочков, с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. *Ослабление регуляторных функций диэнцефально-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Клиническая классификация ЧМТ:

1. Травматическое повреждение покровов черепа (Выделяют ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, апоневроза, надкостницы.)

2. Переломы черепа: трещины черепа, дырчатые, оскольчатые и вдавленные переломы. По локализации разделяют переломы свода, основания и парабазальные.

Основания: в срй черепн ямке, в перед, задй. Ds по данным неврологичго исследя. КК: общемозг симптом, стволовые нарушения, пораже черепн нн VII, VIII, реже 3, отвобящ, блоков, 1, 2, 5, кртече и ликворею из ушей, носа, рта, носоглотки, оболочечные симпт.

3. Сотрясение гм - симптомокомплекс нарушений функций головного мозга без очаговых выпадений и патологических изменений. Основной клинический признак – кратковременная утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких минут, но не более 20мин.). После восстановления сознания обычно жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, нарушение сна. Характерна ретро- и антеградная амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

4. Ушиб (легкой, средней, тяжелой степени) наличием участков местного повреждения вещества мозга. Характер повреждений может быть различным: от небольших очаговых кровоизлияний, до обширных размягчений мозгового вещества, субарахноидальных кровоизлияний, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

легкой: потеря сознания от нескх мин до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Очаговые симптомы обычно проявляются нистагмом, ассиметрией сухожильных рефлексов. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. средней: потеря сознания от нескольких десятков минут до 4-6 ч. Характерны выраженные очаговые неврологические расстройства в виде геми- и монопарезов, афазия, нарушения зрения, слуха или чувствительности, амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота, преходящие нарушения жизненно важных функций. Исчезают обычно через 3-5 недель. тяжелой: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика .Выражена очаговая симптоматика. (анизокория, парез глазодвигх мм, пораж VII по цент типу, сухожильная анизорефлексия, пирамидне патче рефл, двиге, чувствите и афатиче расстройства, мб миненгиальные) Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

5. Сдавление причины - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, при массивных ушибах головного мозга, сопровождающихся отеком вещества головного мозга. Фазы:

1. компенсированной функция мозга не страдает, вследствие компенсированного вытеснения ликвора в спиномозговой канал (соответствует светлому промежутку).

2. второй наступает сдавление вен с развитием застойной гиперемии мозга, приводящей к увеличению его объема. Больные отмечают усиление головной боли, появляется возбуждение, определяются очаговые симптомы на противоположной повреждению стороне.

3. третьей наступает анемия мозга, главным образом его полушарий, может развиться отек головного мозга. Сознание выключается, грубо выражены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы.

4. терминальной развивается вклинение ствола головного мозга с нарушениями дыхательной и сердечной деятельности, наступает смерть.

Гематомы: (постепенное прогрессирование общемозгх и очагх признаков с развитм синд сдавления м) Внутричерепная – ограниченное скопление крови в полости черепа в результате разрыва церебральных или оболочечных сосудов. По отношению к оболочкам головного мозга различают: Эпидуральные– скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костью черепа. Ветви оболочечных аа, вв наруж повти ТВ мозг оболчки, синусы и эмиссарии вв. КК: на стороне пораж – III расширение зрачка, птоз, расходящ косоглазие, сниж или утрата рци зрачка на свет Субдуральные – образуются в результате скопления крови под твердой мозговой оболочкой. Сосуды ТВ мозг оболки и разрывы пиальных вв у места впадения в синусы. КК: Гб давящ распирающ харра, сопорозно- коматозное состе, очеговае(парезы, растрва речи, атаксия, наруше чувствитти) зпилептич припадк. На стороне гемм:мидриаз, пирамидные растрва. Застойные диски зритх нн, кровь в цереброспинальной жидкоси. При хр: мес-гг удовл состе. КК:внутричереп опухоли. Наростает вялость, заторможть, оглушенность. Приступы спутанного соснания с психомоторн возбуждением. Судорожные припадки, парезы, реч нарушя. Застойные диски зритх нн, повыш ликворного Д. Кровь в цереброспинй жидти мб. Субарахноидальные сос мягк мозг обчки, вв, впадающх в синусы, внутрикорковых сосудов. КК: разнообразна. Раздраже коры (эпиприпадки, психомоторное возбужде, менинге и радикулярные симпт, расстройство ориентировки, эйфория). Основания м- птоз, косоглаз, двоение, рця на свет сниж. Бк, tра, повыш Д цереброспин жидкти

Внутримозговые – развиваются в результате диапедеза в зоне контузионного очага.

Внутрижелудочковые– образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку желудочка, однако бывают и первично желудочковыми.

Диагностика ЧМТ

1. клиническим данным, 1. Общемозговые симптомы отражают общую реакцию гм на повреждение. Характерны различного рода нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), гб, рвота, тошнота, менингиальный синдром, головокружение.

2. Очаговые симптомы обусловлены непосредственным влиянием патологического процесса на структуры гм: местная головная боль в результате раздражения чувствительных черепных нервов. раздражения – следствие ирритации тех или иных структур мозга и очаговые симптомы выпадения – результат разрушения соответствующих областей головного мозга.

2. пункционные методы. Исследования ликворной системы позволяют измерить давление и исследовать цереброспинальную жидкость в различных участках ликворной системы. С целью исследования спиномозговой жидкости применяется люмбальная пункция. Для исследования ликвора из большой цистерны или при нисходящей миелографии используется субокципитальная пункция. Пункция желудочков гм применяется с целью разгрузки желудочковой системы при окклюзии ликворных путей.

3. Rgким, узи и радиоизотопным методам. Эхоэнцефалография основана на узвом определении смещения срединных стуктур головного мозга, что дает возможность определясть оттеснение ткани головного мозга при компрессии - синдроме сдавления. Рг черепа позволяет определять целостность костей свода, основания и парабазальных областей черепной коробки. Rgноконтрастные методы позволяют получить изображение ликворных пространств головного мозга путем введения рентгенпозитивных контрастных веществ в сосудистое или ликворное русло. К таким методам относятся ангиография, вентрикулография, цистернография. КТ дает возможность послойного отображения Rg картины гм, костей черепа и патологических образований, что в свою очередь позволяет дать точную топическую Dsку и определить плотность внутричерепного образования.

Радионуклидная энцефалография (сцинтиграфия) основана на способности радиоактивных соединений накапливаться в очаге кровоизлияния или некроза. Радиофармпрепарат вводят в/в, распределение в головном мозге с помощью сканирования.

Лечение ЧМТ

Консервативная терапия при черепно-мозговой травме направлена на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека головного мозга, снятия психомоторного возбуждения, возможных судорог, сердечных и дыхательных расстройств, борьбе с травматическим шоком. Больные транспортируются в положении на боку или животе (профилактика аспирации) с холодным компрессом или пузырем со льдом на голове.

Посиндромное лечение:

• при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг мт в сут

• при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/м 2-3 р/сут

• при развитии эпилептического статуса 2 г хлоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 р/с

• при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина

• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/к

• с целью остановки кровотечения при внутричерепных гематомах Аминокапроновая кислота в/в 100мл

• с целью повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам – ноотропные вещества (Пирацетам 2 мл в/м)

• больные ограничиваются в приеме жидкости

• строгий постельный режим

Хирургическое в основном при сдавлении гм.

наложение диагностических фрезевых отверстий, позволяет определить локализацию внутричерепной гематомы, а во многих случаях дренировать полость черепа и предотвратить тем самым нарастание симптомов сдавления жизненно важных структур и отек гм.

С целью ликвидации сдавления - декомпрессивная трепанация черепа. Нередко внутричерепная гематома сопровождается переломом не только свода, но и основания черепа с кровотечением или ликвореей из носа и ушей - костнопластической лобной трепанации с ушиванием твердой мсозговой оболочки. При стойкой ушной ликворее выполняется пластическое закрытие ликворной фистулы.

Опухоли гм

1. нейроэктодермальные

*глиомы – инфильтрирщй рост

-астроцитомы – кистозные полости, 6л

-глиобластомы – некроз в центре, на перефи кровоизля, 12мес

-медуллобластомы – у детей в мозжечке, 6мес

-олигодендроглиома – слизе перерождение и обызвествление

-эпиндеома – узел в полости IV желка, бокго

*невринома – добр инкапс корешков нн (VII, II, V)

2. оболочечно- сосудистые

*менингиома – из клк паутинной обки, добр отгранич от мозгй ткни, вдоль вв сосудов

-парасагиттальные

-базальные

*ангиоретикулома – добр отгранич от мозгй ткни, кистозная полость, мозжечок

3. гипофизарные

*краниофарингиома – врожденная, в облти турецго седла, с кистоз полостями

*аденома гипофиза – передй железистой доли

4. mtsческие – рак легкого, молоч жзы, жка, почек, щит жзы, меланома

КК: общемозге: гб, застойнее диски зритх нн, рвота, а тже эпиприпадки, расстройства психики, головокруже, бк; очаговые; симптомы на расстоянии: пораже черепных нн, пирамидне и мозжечковые.

Опухоли см 1. первичные

интрамедуллярные (глиома), нет ст корешковых болей, сегментарное растрво чувчтвти, 2х стороне перефче парезы

экстрамедуллярные – из оболочек, корешков, сосудов (минингиома, невринома, гемангиома, липома), раннее выявление признаков блокады субарахноидго прострва и изменяя цереброспинй жидти

стадии: 1.корешковая 2.половинного поражя см – сдм Броун-Секара (на стороне опух – центр парез, на против – нарушя поверхй чувствити) 3.полного поперечго поражя см

*субдуральные – под тв мозг об, *эпидуральные –снаружи тв мозг об

2. вторичные mtsкие (рак легкого, молоч, щит, предстат жзы), прорастающие