1 Вопрос
1.Периферический двигательный нейрон: структурно-функциональные особенности, синдромы поражения. Периферический мотонейрон - в передних рогах СМ или двигательных ядрах ЧМН в стволе. Переключение импульса с пирамидных нейронов на периферические - при помощи вставочных (интернейронов). От тела мотонейрона информация к мьшшам - через аксон - передний двигательный корешок спинного мозга или корешок черепного нерва, периферические сплетения и нервы. Гибель ПДН - к развитию периферического вялого паралича - плегии (полное отсутствие активных движений) или пареза (частичное) - с атонией, арефлексией, гипотрофией мышц, реакцией дегенерации (изменение электр. р-ций). При поражении тела мотонейрона (ядро или передний рог спинного мозга) или прокс. сегмента его корешка - фасцикулярные или фибриллярные подергивания в мышцах. Пробы: Барре (на наличие пареза – верхняя и нижняя (невозм-ть удержания конечности – «усталость», объем активных движений, сила м-ц, сост-е рефлекторной сферы (карпо-радиальный, с бицепса, наличие анизорефлексии).
2.Синдром поперечного поражения спинного мозга на разных уровнях. Синдром Броун - Секара - поражение половины поперечника СМ: на стороне очага ниже уровня поражения - центральный паралич, утрата суставно-мышечного и вибрационного чувства, на противоположной - на 2 - 3 сегмента ниже поражения - утрата поверхностной чувств-ти, на уровне пораженных сегментов на стороне очага - выпадение всех видов чувств-ти по сегментарному типу, вегетативно-трофические расстройства, периферический парез мышц. Полное поражение: нижняя параплегия или тетраплегия, двусторонние проводниковые расстройства глубокой чувств-ти с уровня очага, проводниковые расстройства поверхностной чувств-ти на 2 - 3 сегмента ниже уровня поражения, центральное расстройство тазовых функций; на уровне очага - выпадение всех видов чувствительности по сегментарному типу, вегетативно-трофические расстройства, периферические парезы мышц в зоне пораженных сегментов.
3.Дислокационный синдром при различных поражениях головного мозга (перечислить нозологические формы). Смещение м-га (в первую очередь срединных стр-р) при увеличении к-л части ГМ при опухолях, гематомах, отеке, увеличении жел-в. Аксиальная дислокация (передне-задняя)- при объеме в переднем отделе м-га вблизи средней линии. Латеральная – объем в височной доле – смещение под серповидный отросток и ущемление поясной извилины (верхнее вклинение). Стволовые стр-ры смещаются: ср.м-г в тенториальное отв-е, продолговатый – в затылочное; наибольшее смещение у стр-р, не сдерживаемых серповидным отростком и наметом – лимбическая извилина, гиппокамп, миндалины мозжечка – в отв-е намета. Вклинение м-га ведет к сдавлению вен (ущемление м-га, кровоизлияния в ствол), задней мозговой артерии (ишемич.инфаркт затылочной доли), непосредственное поражение стр-р. Вклинение: 1.в тенториальное отв-е среднего м-га (сдавление сильвиевого водопровода, гол.боли, оглушенность, парез конвергенции, расширение зрачков, вертикальный нистагм, с-мы децеребрации, тонические судороги, тахипноэ, тетрапарезы с повышением сухожильных рефлексов, поза Вернике-Манна); 2.в большое затылочное отв-е продолговатого м-га (нарушение оттока ликвора из IV ж-ка, гол.боль, ригидность затылочных м-ц, затруднение глотания, бради, нарушение сознания, дыхания). Диагноз: краниография, ЭЭГ, пункция, КТ,МРТ. Лечение: снять отек м-га (лазикс + дексазон + маннитол), нейропротекторы, дренирование ж-ков, срочное удаление объемного образования.
4.Синдромы поражения спинного мозга на разных уровнях. Верхний шейный отдел (C1–C4): паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), центральный тетрапарез, утрата всех видов чувств-ти ниже поражения, центральное нарушение мочеиспускания, корешковые боли в шее и затылке. Шейное утолщение (С5-Тh1): верхний периферический парапарез, нижний центральный парапарез, утрата всех видов чувств-ти ниже поражения, центр-е нарушение мочеиспускания, с-м Бернара - Горнера, корешковые боли, иррадиирующие в руки. Грудной отдел (Th1–Th12): нижний центральный парапарез, утрата всех видов чувств-ти ниже поражения, центр-е нарушение мочеиспускания, корешковые боли опоясывающего характера. Поясничное утолщение (L2-S2): нижний периферический парапарез, анестезия в нижних конечностях и промежности, нарушение мочеиспускания. Эпиконус (L4–S2): жестокие корешковые боли, симметричный периферический паралич дистальных отделов нижних конечностей, анестезия в нижних конечностях и промежности, нарушение мочеиспускания. Конус (S3-Со1): анестезия в области промежности и нижнезадних отделов ягодиц, нарушение тазовых функций по периферическому типу, утрата анального рефлекса, трофические расстройства в области крестца.
5.Зрительный анализатор: структура, функции, симптомы поражения нa разных уровнях. Рецепторы: палочки (по периферии сетчатки - восприятие образа в покое и при передвижении), колбочки (вокруг желтого пятна, центральное зрение, окраска и конфигурация предметов)- (I нейрон), в сетчатке биполярные (IIн) и ганглиозные кл-ки (IIIн). Преобразование света в н.импульс – фотохимический эффект: родопсин – в ретинен (на свету) – родопсин (в темноте). Механизм цветового зрения (т. Юнга-Гельмгольца): 3 первичных цвет-рецептора красного, зеленого и синего – цветовая гамма. Зрительные нерв через круглое отверстие в череп в обл. передней черепной ямки, огибает турецкое седло, образует хиазму (частичный перекрест) – зрительный тракт – в подкорковые зрительные центры (подушка таламуса - регуляция соматических и висцеральных рефлексов; наружное коленчатое тело - информация в кору ГМ; переднее 4-холмие - двигательные подкорковые рефлексы)- поле Грассиоле (от наружного коленчатого тела)- внутренняя пов-ть затылочной доли. С-м выпадения: 1.Амавроз - слепота. 2.Амблиопия - снижение остроты зрения. 3.Скотома - выпадение участков поля зрения. 4.Гемианопсия - выпадение половины полей зрения (Гомонимная - с одной стороны, гетеронимная - с височных или носовых сторон - битемпоральная и биназальная). С-м раздражения: 1.Фотопсии - приступообразное появление светящихся точек. 2.Зрительные галлюцинации – с-м раздражения вторичных и третичных зон. 3.Зрит.агнозия – неузнавание. Если поражается зрительный тракт – гемианопсия с др.стороны, нет реакции на свет, атрофия диска зрит.н-ва. При поражении поля Грассиоле – нет атрофии, т.к. переключение на др.нейрон.
6.Поражения высших психических функций при патологии лобной доли мозга. Расстройства психики – апатия, торпидность, ослабление памяти и внимания, отс-е критики, эйфория, плоские шутки, неряшливость. Моторная афазия- Виды: 1.Эфферентная - поражение задних отделов II лобной извилины (ц.Брока)- больные не могут произнести слово, понимают речь, трудность переключения с одного слога на другой, речевые персеверации. 2.Афферентная моторная (кинестетическая)- при поражении нижне-теменных отделов. 3.Динамическая - поражение медиобазальных отделов лобной доли левого полушария - речь скудная, стереотипная; на вопросы отвечают односложно, повторяя слова вопроса; не могут составить элементарную фразу. Аграфия – расстройство письма при поражении задних отделов средней лобной извилины, дефекты, пропуски, перестановки букв (литеральные и вербальные параграфии). Акалькулия – нарушение счета – узнавание и называние цифр сохранено, но нарушается последовательность действий, запоминание промежуточных результатов. Нарушения памяти: при поражении лобной доли - нарушение активного запоминания, повторение ошибок, слов, трудность переключения. Нарушение мышления и воли - расстройство замыслов, намерений (апатико-акинетико-абулический синдром); распад формирования и анализа совершенного действия; отсутствие контроля над своими действиями и понимания ошибок. Появление лишних движений, расторможенность. Апраксия – нарушение навыков, которые человек приобретает в течение жизни (в лобной доле – проакцепторы действия – программирующее и сличающее устройство). Агнозия – неузнавание по запаху, цвету, вкусу: поражение правого полушария – амузия, зрительная агнозия, педантичность; при поражении левого – речь восстанавливается с помощью пения (говорить не могут, но поют).
7.Слуховой анализатор: структурно-функциональные особенности, симптомы поражения. Первичный анализ звукового раздражения – на уровне рецептора (высота звука определяется частотой колебаний – тонотопическая организация; интенсивность, тембр, расположение звукового сигнала). I нейрон – в спиральном ганглии улитки - биполярная клетка: один отросток – к кортиевому органу, второй формирует слуховой нерв VIII – внутренний слуховой проход – ромбовидная ямка (вентральное и дорзальное ядра ствола (IIн))– два проекционных пути –трапециевидное тело покрышки моста – часть волокон в его ядрах переключаются (IIIн)- остальные в верхней оливе (медиальное ядро) своей и противоположной стороны и РФ – латеральная петля - подкорковые центры: нижние бугры 4-холмия, медиальные коленчатые тела – внутренняя капсула – верхняя височная извилина. Одностороннее поражение слуха – при поражении среднего, внутреннего уха или слухового нерва. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых и корковых центров – расстройств может не быть. С-мы выпадения: 1.Гипоакузия – снижение остроты слуха. 2.Анакузия – потеря слуха. С-мы раздражения: 1.Гиперакузия – усиление слуха, снижение порога восприятия. 2.Слуховые галлюцинации. 3.Слуховая агнозия – неузнавание обычных звуков. 4.Сенсорная афазия – непонимание своей и чужой речи.
8.Височная доля головного мозга, синдромы поражения. Поражение: Квадрантная или полная гемианопсия противоположных полей зрения (поражение пучка Грасьоле). Атаксия – не может стоять (астазия), ходить (абазия)- падение назад и в противоположную поражению сторону. Вестибулярно-корковое головокружение. Сенсорная афазия – оптико-мнестическая (+ поражение нижнего отдела теменной доли). Слуховая агнозия (не воспроизводят звуковые ритмы). Нарушение памяти - акустико-мнестический дефект - не удерживают в памяти речевые ряды, упускают детали, заменяют отдельные слова, не могут вспомнить первый рассказ, если прочитано два; при поражение лобно-височной области: больные не корригируют ошибки, смешивают элементы первого и второго рассказов, дают типичные контаминации, вплетают побочные ассоциации. Алексия, аграфия из-за невозможности различения фонем. Раздражение: Слуховые, обонятельный и вкусовые галлюцинации. Дереализация. Дежа-вю, жамаис-вю. Общие судорожные припадки со слуховыми, обонятельными, вкусовыми аурами.
9.Апраксии: понятие, клинические варианты, методы исследования. Апраксия – невозможность произвести целенаправленное движение, действие, приобретенное в течение жизни (результат поражения двигательного анализатора без паралича и дискоординации). 1.Кинестетическая – потеря представления о мышечно-суставном чувстве (больного просят соединить 1 и 2 пальцы в кольцо, сжать кулак, воспроизвести угол отведения или приведения части конечности). 2.Конструктивная – нарушение пространственных представлений (верх-низ, право-лево), трудности переключения движений (повторить положение руки врача, построить фигурку из спичек). 3.Кинетическая – нарушение послед-ти, плавности движений, двигательные персеверации – повтор (сменить положение конечности, застегнуть пуговицу). 4.Символическая – нарушение символических движений (не может погрозить пальцем, показать как шьют). 5.Идеаторная – нарушение программирования движений, замена стереотипами (показать как закуривают сигарету). 6.Оральная – нарушение двигательной программы губ, языка, артикуляции (высунуть язык, оскалить зубы, надуть щеки).
10.Нарушения глазодвигательной иннервации. 7 мышц глаза, из них 4 – прямые (верхняя, нижняя, латер., медиальная), 2 косые, м-ца-подниматель верхнего века. III пара ЧМН – глазодвигательный (двиг). ядро в дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров 4-холмия – волокна в основном на своей стороне – на основание м-га на границе моста медиальнее ножек – из черепа через fissura orbitalis superior. Ядра: 2 наружных крупноклеточных, 2 мелко- (Якубовича), внутреннее (Перлеа). Иннервирует подниматель верхнего века, верхнюю, медиальную, нижнюю прямые и верхнюю косую, гладкие – суживающую зрачок, ресничную (аккомодация). Поражение: птоз, гл.яблоко кнаружи и вниз – диплопия по горизонтали и вертикали; мидриаз, паралич аккомодации, экзофтальм; нарушен объем движения – наружная или тотальная офтальмоплегия, при поражении гладких м-ц – внутренняя. (поражается при ботулизме, столбняке; болевая офтальмоплегия – лечение: дексаметазон, индометацин, анальгин, новокаин). IV пара – блоковый (двиг). Ядро на дне сильвиева водопровода на ур-не задних бугров – перекрест в переднем мозговом парусе – выходит из м-га позади 4-холмия – обходит ножки м-га - через fissura orbitalis superior. Иннервирует нижнюю косую м-цу. Поражение: двоение при взгляде вниз, офтальмоплегия. VI пара - отводящий (двиг). Ядро в дне ромбовидной ямки – выходит из м-га на границе моста и продолговатого м-га на ур-не пирамид - через fissura orbitalis superior. Иннервирует наружную прямую м-цу. Поражение: сходящееся косоглазие, двоение по горизонтали, при взгляде в пораженную сторону диплопия усиливается, офтальмоплегия (поражается при ЧМТ – нерв длинный, рядом острые части основания турецкого седла; нейропатия при СД +ГБ – пост.режим, вазоактивные - никотин, эуфиллин, сосудорасширяющие, антихолинэстеразные – улучшение нервного проведения; опухоль височной доли). Парезы взора: невозможность сочетанного движения глазных яблок – поражение 4-холмия (вверх или вниз), половины моста (глаза отклоняются от очага в сторону парализованных конечностей), поражение адверсивных полей в коре («смотрит на очаг»), при раздражении (судорожные подергивания яблок в противоположную очагу сторону).
13.Симптомы поражения передней и задней центральной извилин. Роландова область. С-мы выпадения двигательных или чувств-х функций на противоположной стороне тела: в области передней центр.извилины – центральные параличи и парезы (чаще моноплегии); при раздражении – судороги тонического или клонического х-ра. В задней центр.извилине – расстройства чувствительности на противоположной стороне, но происходит расщепление чувств-ти (утрач-ся все ее виды, но при сильных болевые и Т-раздражения вызывают гиперпатию – интенсивные, неприятные, длительные ощущения).
11.Сегментарные образования вегетативной нервной системы. Синдромы поражения. Ф-ции вегетативной нервной системы (ВНС) - регуляция f всех систем и органов, обеспечение физической и психической деят-ти, обеспечение гомеостаза и адаптационно-трофическое влияние. 2 уровня: сегментарный (симпатическая и парасимпатическая) и надсегментарный (гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс, гиппокамп, РФ). Симпатические сегментарные образования: боковые рога грудного и верхне-поясничного отделов СМ, преганглионарные волокна, симпатический ствол (превертебральные узлы), постганглионарные волокна, интрамуральные ганглии и периферические волокна. Парасимпатические: 1.эффекторные системы - вегетативные ядра ствола ГМ, боковые рога крестцового отдела, превертебральные и интрамуральные ганглии, периферические волокна. 2.афферентные системы: рецепторы, превертебральные сплетения, спинно-таламический тракт, проводники глубокой чувств-ти, кора. Поражения: вегетативная дистония пароксизмального характера, генерализованная или локальная (с-м прогрессирующей вегето-недостаточности, вегето-сосудистые трофические расстройства в конечностях первичные и вторичные). Возникают при компрессионных (вертеброгенные, сдавление добавочными ребрами) синдромах; системных и сосудистых (артерииты, тромбофлебиты) заб-ях; сирингомиелии, опухолях, инфекциях (сифилис, герпес, СПИД).
12.Зрительный бугор: основные синдромы поражения. Подкорковый отдел – мощное скопление серого в-ва, состоящего из ядер. Чувствительные проводники с противоположной стороны к таламусу: медиальная петля (бульбо-таламический путь - осязание, вибрация, мышечно-суст.чувство; спино-таламический – боль,Т), латеральная петля (слух), зрительные тракты, от тройничного (чувст-ть лица), языкоглоточного и блуждающего нервов (чувст-ть глотки, гортани, вн.органов)- импульсы экстеро-, проприо- и интероцептивной чувств-ти. Связи – с корой (таламо-кортикальные пути), со стрио-паллидарной с-мой, с гипоталамусом. Ядра – переднее, наружное, внутреннее, вентральное, заднее. Поражение: выпадение (противоположная сторона)– 1.гемианестезия (все виды чувств-ти), 2.сенситивная гемиатаксия (в нижних конечностях), 3.геианопсия, 4.паралич мимической мускулатуры (при движениях «по заданию» нарушения может не быть); раздражение – 1.сильнейшие боли в противоположной стороне тела, 2.гиперпатии (неприятное чувство с неточной локализацией, извращенное восприятие раздражения, 3.повышенная аффективность, насильственный смех, плач, 4.возможны вегетативные расстройства.
14.Синдромы поражения поясничного утолщения спинного мозга. L1-S2. Нижний периферический парапарез. Анестезия в нижних конечностях и промежности. Нарушение мочеиспускания.
15.Лицевой нерв и синдромы поражения на различных уровнях. VII пара (двиг). Ядро в нижнем отделе варолиева моста – поднимается ко дну ромбовидной ямки, огибая ядро VI нерва, образует внутреннее колено лицевого н-ва – выход из ГМ м-ду мостом и продолговатым м-гом в мосто-мозжечковом углу – Фаллопиев канал, где отходит XIII врисбергов нерв (секреторные волокна к слезной железе, вкус 2/3 языка, слюноотделение) – в пирамиде височной кости внешнее колено – выход из черепа через foramen stylomastoideum – «гусиная лапка». Иннервирует почти все мимические м-цы. Поражение: 1.Лагофтальм - «заячий глаз» - невозможность полного зажмуривания. 2.Паралич мимических мышц по периферическому типу — слабость мимической мускулатуры всей половины лица. 3.Паралич мимических мышц по центральному типу — слабость мимической мускулатуры нижней части лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта, «парусит» щека), асимметрия лица, усилен надбровный рефлекс). 4.Нарушение вкуса на передних 2/3 языка - за счёт повреждения chorda tympani. 5.Гиперакузия - обострение слуховых восприятий, снижение порога звуковых раздражений за счёт слабости п. stapedius. Уровни: Варолиев мост (парез мимических м-ц на стороне поражения, гиперакузия), в области костного канала (+ сухость глаза, нарушение вкуса, слюноотделения), выше отхождения барабанной струны (паралич, слезотечение, нарушение вкуса и слюноотделения), ниже (только паралич, слезотечение). При центральных параличах – верхняя лицевая мускулатура не страдает (двусторонняя корковая иннервация), нижняя – иннервируется только с противоположной стороны. С-мы раздражения: тики, контрактуры, клонические и тонические судороги. Нарушение (понтинная ф-ма полиомиелита, рассеянный склероз, шванома мосто-мозжечкового угла, прорыв гноя в пирамиду из внутреннего уха).
16.Синдромы поражения затылочной доли мозга (17,18,19 поля). Агнозия и ее виды. Ассоциативные цитоархитектонические поля ГМ – 17,18,19 по Бродману – отвечают за зрительное восприятие. Одноименная гемианопсия квадрантная или полная или скотомы, выпадение цветовых ощущений на противоположной стороне. Контрлатеральная атаксия. Нарушение сочетанного движения глаз. Изменение ширины зрачков, нарушение аккомодации. Зрительная агнозия – неузнавание. Виды: 1.Предметная – неузнавание предметов. 2.Лицевая неузнавание знакомых, эмоциональных выражений лица. 3.Буквенная. 4.Стимультанная – невозможность оценить сюжет в целом, видит только отдельные элементы. (Другие виды агнозий – слуховая, кожная и кинестетическая, обонятельная, вкусовая). С-мы раздражения – зрительные галлюцинации. Метаморфопсии (неправильная форма предметов). Общие судорожные припадки со зрительной аурой.
17.Нарушения высших психических функций нижней теменной доли. Афферентная моторная (кинестетическая) афазия - поражение около Роландовой борозды - трудности различения близких по артикуляции звуков речи, замена одних звуков речи другими - литеральная парафазия, нарушение орального праксиса (не могут надуть щеки, высунуть язык), расстройство экспрессивной (моторной) речи. Апраксия (см 9). Алексия – нарушение чтения и понимания прочитанного (от полной неспособности читать до литеральной и вербальной паралексии). Акалькулия – нарушение счета из-за дефекта с-мы пространственных координат, непонимания значения цифр. Нарушение ориентировки (лево-право, в 3-мерном пространстве).
18.Нарушения чувств-ти в зависимости от уровня поражения. Рецепция – сумма всех афферентных систем организма, чувств-ть – часть рецепции, которая осознается. 1.Поверхностная (тактильная, болевая, Т), 2.Глубокая (мышечно-суставная, давление, вес, вибрация), 3.Сложная (стереогностическая, пространственная, кинестетическая – направление движения кожной складки). Пути состоят из 3-х нейронов: I в спинальном ганглии, на уровне II – перекрест. Т, болевая, частично тактильная – задний рог, в основании которого тело II нейрона – спиноталамический тракт – перекрест через переднюю спайку – боковые столбы – медиальная петля (с перекрещенными IIн всех видов чувств-ти в стволе + пути от тройничного нерва) - таламус с IIIн – таламо-кортикальный путь - задняя центральная извилина (обратная соматотопическая проекция)+ теменная зона (верхняя долька – боль, нижняя – ориентировка в пространстве). Проприоцептивная + сложная – Iн в межпозвоночных ганглиях – задние столбы (пучки Голля, Бурдаха) – продолговатый м-г со IIн – перекрест на уровне моста – медиальная петля – таламусс IIIн – задняя ц.извилина. РФ – сеть нейронов – участвует в проведении боли. Периферия – при поражении ischiadicus и medianus – боли (на 70% из симпатических волокон), остальные нервы поражаются без боли (моно- и полиневрический тип). Поражение корешков – выпадение всех видов чувств-ти (корешковый тип). Задние рога – диссоц. нарушение Т и болевой (по сегментарному типу – сирингомиелия), остается глубокая чувств-ть. Боковой столб – нарушение Т, болевой и глубокой чувств-ти на 2-3 сегмента ниже поражения на противоположной стороне (проводниковый тип), сенситивная атаксия. Задние столбы – нарушение глубокой чувств-ти ниже поражения на своей стороне (проводниковый тип). При поражении таламуса – гиперпатия (при интенсивных раздражениях после латентного периода длительная боль), гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия на противопол.стороне. Задняя ц.извилина – нарушение чувств-ти на противопол. стороне – моноанестезия, агнозия, астереогнозия, нарушение схемы тела.
19.Синдромы поражения периферических нервов: лучевого, локтевого и срединного. Лучевой (смеш)- из С7. При поражении корешка – выпадение функции + частичное поражение медиануса (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти). В подмыш.ямке – паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг, ослаблено сгибание предплечья (m.brachioradialis); выпадение чувств-ти на дорзальной поверхности плеча, предплечья, тыльной стороны I,II, 1/2III пальцев. Средняя треть плеча – сохраняются разгибание предплечья и чувств-ть плеча. Предплечье – поражение разгибателей кисти (падающая кисть), нарушение чувств-ти на кисти. Локтевой (смеш)– из C8-D1. Полное поражение – ослабление ладонного сгибания, не сгибаются IV и V, отчасти III пальцы. Поверхностная чувств-ть нарушена в V и 1/2IV пальцах, глубокая – в V. Часто боли, иррадиирующие в мизинец, атрофия м-ц, уплощение гипотенара. «Когтеобразная лапа». Поражение предплечья – есть ладонное сгибание. Срединный (смеш)- C5-D1. Поражение – нарушение пронации, ослабление ладонного сгибания, сгибание I,II,III пальцев, разгибание средних фаланг II,III пальцев. Поверхностная чувств-ть нарушена на ладонной пов-ти I,II,III,1/2IV пальцев, глубокая – II,III. Атрофия, приведение I- «обезьянья кисть». Нарушение кожи, ногтей. При поражении предплечья – пронация, ладонн.сгиб-е, сгиб.средних фаланг не страдают.
20.Гипоталамус, структурно-функциональные особенности, синдромы поражения. Гипоталамус – высший центр регуляции вегетативной НС, но имеется регулирующее влияние коры (лобные доли). Состоит из нервных кл-к, их отростков и нейросекреторных клеток. Верхний гипоталамус: ядра (паравентрикулярное, супрахиазматическое, латеральное и медиальное супраоптическое), с-м раздражения (миоз, бради, гипотония, рвота, ускорение перистальтики, моторики ж-ка, мочеиспускание), с-м выпадения (несахарный диабет, полиурия, гипергликемия). Средний: ядра (задние супраоптические, передняя часть мамиллоинфундибулярного, серое в-во III ж-ка, папилло-, интерфорникальное), с-м раздражения (геморрагии, трофические расстройства), с-м выпадения (ожирение, половой инфантилизм). Задний: ядра (задняя часть мамиллоинфундибулярного, сосочковое, люисовотело), с-м раздражения (мидриаз, тахи, гипертензия), с-м выпадения (летаргия, гипотермия). При гипоталамической дисфункции – с-м вегетативной дистонии (по Вейну - психовегетативный с-м, прогрессирующая вегет.недост-ть, вегето-сосудистый трофический с-м): 1.Вегетативно-сосудистый с-м (гипо-, гипертензия, ангиотрофонейроз – б-нь Рейно, мигрень – церебральный сосудистый криз, 2.нервно-мышечный, 3.нейро-трофический, 4.нейро-эндокринный с-м, 5.нарушение сна и бодрствования, 6.нарушение Т-регуляции, 7.панические атаки – симпато-адреналовый или ваго-инсулярный криз (амитриптилин, клоназепам). Диэнцефальный припадок: предвестники (изменение настроения, аппетита)- начало (тревога, страх, зевота)- развитие (слюнотечение, озноб, бледность или покраснение, одышка, тахи, гипертензия, вялая р-ция зрачков, экзофтальм, мидриаз, шум в ушах, адинамия), возможны изменения сознания эпилептического типа.
21.Синдром поражения мосто-мозжечкового угла: клиника, этиология, особенности течения. Нервы мосто-мозжечкового угла: VII- лицевой (двиг)- см 15, XIII- врисбергов (секреторно-чуствительный)- см 15, VIII- вестибулокохлеарный (чувств)- см 7. Вестибулярная часть VIIIн – ядро Скарпе – в дне внутреннего слухового прохода – ампулы полукружных каналов - в мосто-мозжечковом углу вступают в мост – ядра Дейтерса, Бехтерева (IIн)- связи с мозжечком, глазодвигательными н-вами, таламусом, СМ, вегетативными центрами ствола (РФ, ядро вагуса). Поражение: расстройства равновесия, нистагм, головокружение, рвота. При поражение мосто-мозжечкового угла (опухоли и др) иногда вовлекаются в процесс VI отводящий – см 10, V – тройничный (смеш). Чувствительное ядро – гассеров узел – на передней пов-ти пирамидки височной кости м-ду листками тв.мозг.оболочки – nn.ophthalmicus (выход из черепа через верхне-глазничную щель), maxillaries (через круглое отв-е), mandibularis (через овальное)– в мост в средней трети – ядра поверхн. (нуклеус трактус спиналис) и глубокой чувств-ти (н.терминалис). Двигательное ядро в покрышке моста – к жевательной мускулатуре (мандибулярис). При поражении: расстройства чувствительности (анестезия, гиперестези), нарушаются рефлексы, невралгии тройничного н-ва, паралич жевательных м-ц на стороне поражения. При поражении мосто-мозжечкового угла: Мозжечковые расстройства на стороне очага, центральный гемипарез на противоположной.
22.Понятие о первичных, вторичных третичных цитоархитектонических полях, синдромы их поражения. Каждая функция имеет многоэтажное управление + обратная связь. Первичные (проекционные) поля – доминируют IV,V слои коры – информация от периферических анализаторов, наличие соматотопической проекции по принципу наибольшей функциональной значимости. Вторичные (проекционно-ассотиативные) - интеграция информации, поступающей от первичных зон, преобладают II,III слои коры, доминируют клетки с короткими аксонами (морфологический субстрат высшей интегративной деятельности мозга), отвечают за переключение с одного двигательного акта на другой. Третичные (ассоциативные)- верхние слои, не имеют непосредственной связи с периферией и целиком ассоциативны по структурно-функциональной организации. Окончательное формирование – к 6-7 годам. Функциональные блоки ГМ: 1.регуляция тонуса коры (РФ ствола, межуточный мозг), 2.получение, переработка и хранение информации (зрительные - затылочные, слуховые - височные и обще-чувствительные - теменные части), 3.программирование, регуляция и контроль психической деят-ти и двигательной активности (лобные доли с преимущественным влиянием префронтальных отделов на другие блоки и наличием большого числа клеток-гранул («гранулярная кора»). Поражение: недоразвитие, атрофия верхних слоев коры – слабоумие, деменция - расстройства высших психических функций (гнозии, праксии, речи, памяти, мышления). С-мы раздражения: эпилептические припадки разных видов.
23.Клиника и патогенез зрительных и слуховых агнозий. Агнозия – неузнавание предметов по их св-вам. Нарушение периферических и проводниковых отделов анализаторов и взаимодействия проекционных, проекционно-ассоциативных и ассоциативных цитоархитектонических полей. Виды: Зрительная (поражение затылочных долей): 1.Предметная – неузнавание предметов. 2.Лицевая неузнавание знакомых, эмоциональных выражений лица. 3.Буквенная. 4.Стимультанная – невозможность оценить сюжет в целом, видит только отдельные элементы. Слуховые (при поражении височных долей): 5.Неправильная оценка звуковых ритмов, невозможность воспроизведения. 6.Неузнавание бытовых шумов. 7.Сенсорная амузия – неузнавание мелодий. 8.Слуховая агнозия речи.
24.Сенсорная афазия, клинические проявления и методы исследования. Афазия - системное расстройство речевой деятельности при поражении полушария ГМ (левого у правшей). Сенсорная (словесная агнозия)- поражение задней трети верхней височной извилины (центр Вернике), нарушение различения звукового состав слова – утрата спос-ти понимания речи, критики нет; речь - «словесный салат», замена звуков другими (литеральные парафазии) или одного слова другим (вербальные). Виды: 1.Акустико-мнестическая - поражение средне-задних отделов вис.доли - сужение объема слухоречевой памяти, из 7-8 слов запоминает 1-2, речь скудная. 2.Акустико-гностическая – нет понимания фонемы (слова состоят из фонемы и гласных). 3.Амнестическая (оптико-мнестическая афазия) - поражение задне-нижних отделов височно-теменно-затылочной области - нет связи между зрительным образом и его наименованием, больные не могут назвать показанный предмет и пытаются дать ему словесное описание. 4.Семантическая - поражение теменно-височно-затылочной области - не понимает логико-грамматич. конструкции, предлоги, временные и пространственные отношения.
25.Кровоснабжение головного мозга, симптомы поражения передней, средней и задней мозговых артерий. Парные внутренние сонные (от общей сонной) и позвоночные артерии (от подключичной). От внутренней сонной: 1.передняя мозговая артерия, 2.средняя мозговая, 3.задняя соединительная, 4.передняя ворсинчатая, 5.глазная. Позвоночные соединяются – базилярная артерия: 1.задние мозговые, 2.верхние мозжечковые (передняя и задняя нижние мозжечковые – от позвоночных), 3.к мосту, лабиринту. На основании м-га – артериальный круг большого м-га (виллизиев)- над турецким седлом, вокруг зрительного перекреста, серого бугра и сосцевидных тел – при закупорке или стенозе одной из крупных артерий действует как анастомоз. Огибающие артерии формируют кольцо Захарченко (ствол м-га). Ауторегуляция кровотока – стабильность кровотока при колебании системного АД 60-180. Венозная с-ма: от большого м-га – в синусы (верхний и нижний сагиттальные, поперечный, прямой, верхний и нижний каменистые), от глубоких отделов – через с-му глубоких мозговых вен – в большую МВ – прямой вен.синус. При нарушении кровоснабжения в отдельных участках м-га – симптомы в зависимости от локализации: 1.Передняя МА – контрлатеральный спастический парез (проксимальный отдел руки, дистальный – ноги), нарушение мочеиспускания и дефекации, рефлексы орального автоматизма, хватательные, изменение поведения (дурашливость, неряшливость, асоциальное поведение). 2.Средняя – афазия с чувствительными и двигательными нарушениями на противоположной стороне. 3.Задняя – гомонимная гемианопсия, метаморфопсия, зрительная агнозия, нарушение памяти по типу корсаковского с-ма, эмоц. расстройства, таламический с-м (гемигипестезия, гиперпатия, таламические боли).
26.Симптомы пораж. VII нерва при различной локализации процесса. См 15.
27.Синдромы поражения конского хвоста. Симптомокомплекс сходен с поражением поясничного утолщения и конуса: периф. паралич нижних конечностей, расстройства мочеиспускания (задержка или недержание), анестезия на нижних конечностях и в промежности, жестокие корешковые боли в ногах. При начальном или неполном поражении – асимметрия симптомов.
28.Пирамидный путь: структурно-функциональные особенности, основные синдромы поражения на разных уровнях (в коре, внутренней капсуле, стволе мозга на разных уровнях, в спинном мозге). Ранние признаки пирамидной недостаточности. Пирамидная с-ма обеспечивает активные произвольные движения. 1.Корково-спинномозговой путь: I нейрон (гигантские пирамидные клетки Беца V слоя верхних 2/3 прецентральной извилины и околоцентральной дольки) – задняя ножка внутренней капсулы – передняя часть моста – пирамиды продолговатого мозга – деление на латеральный корково-спинномозговой путь (перекрест на границе ГМ и СМ) и передний корково-спинномозговой путь (посегментный перекрест через белую спайку СМ) – IIн (клетки переднего рога СМ) – передний корешок, двигательная порция спинномозгового нерва – мышцы шеи и туловища. 2.Корково-ядерный путь: I нейрон (гигантские пирамидные клетки Беца нижней 1/3 прецентральной извилины) – колено внутренней капсулы – передняя часть моста – пирамиды продолговатого мозга – перекрест на уровне двигательного ядра – IIн (клетки двигательных ядер ЧМН) – III-VII, IX-XII черепные нервы – мышцы головы и шеи. Поражения: I.периферического нерва и сплетений: периферический (вялый)- см 1, расстройства чувствительности, боли. II.передних рогов и корешков: периферические параличи без болей и расстройств чувств-ти. III.бокового столба – диффузный ц.паралич на стороне очага: спастическая гипертония м-ц, гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон, клонусы стоп, наличие кистевых и стопных рефлексов, выпадение филогенетически новых рефлексов (брюшной, подошвенный, клемастерный, патологические сгибательные и разгибательные рефлексы), синкинезии (патологическое содружественное движение конечности при произвольном движении другой конечности). Одновременно – утрата болевой и Т-чувств-ти на противоположной стороне. IV.мозговой ствол: центральная гемиплегия на противоположной стороне (перекрест на границе со СМ). V.внутренняя капсула: центральная гемиплегия на противоположной стороне и парез нижнего отдела лицевой мускулатуры и языка. VI.передняя ц.извилина: центральные параличи на противоположной стороне моноплегического типа, при поражении левого п/шария правшей + моторная афазия. Раздражение коры – судороги (местные, генерализованные).
Патологические рефлексы: разгибательные (Бабинского – отведение I пальца стопы при раздражении наружного края подошвы; Оппенгейма – разгибание I пальца стопы при проведении по гребню б/берцовой кости вниз; Гордона – веерообразное расхождение пальцев стопы при сжимании икроножной м-цы; Шефера – разгибание I пальца стопы при схимании пяточного сухожилия), сгибательные нижних конечностей (Россолимо – при касательном ударе по подушечкам – сгибание пальцев стопы; Бехтерева – при ударе молоточком по тылу стопы, по подошвенной стороне пятки), сгибательные верхних конечностей (Тремнера – аналог Россолимо; Якобсона-Ласка – сгибание предплечья и пальцев после удара молоточком по шиловидному отростку луча; Жуковского – при ударе по ладони; Бехтерева – по тылу).
29.Альтернирующие синдромы поражения ствола мозга. Альтернирующий (перекрестный) с-м – при поражении ствола м-га – одновременное поражение пирамидного тракта и к.л. ЧМН: со своей стороны поражается ЧМН по периферическому типу, на противоположной стороне центральный паралич конечностей. АС Вебера (III- периф.паралич глазодвигательного нерва на стороне очага – птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз + гемипарез и центральный парез м-ц, иннервируемых VII,XII на противоположной стороне), Бенедикта (III + мозжечковая атаксия, интенционное дрожание в противоположных конечностях), Мийара-Гублера (VII- периф.паралич мимических м-ц на стороне очага + парез м-ц 1/2 языка на противоположной), Фовилля (VI,VII периф.паралич мимических м-ц и наружной прямой м-цы глаза на стороне + центральный гемипарез и парез 1/2 языка на противоположной), Грене (выпадение поверхностной чувств-ти на лице по сегментарному типу на стороне + гемианестезия на противоп.).Джексона (XII- периф.паралич мышц языка на стороне + гемиплегия на противоп.).
30.Дизартрия и моторная афазия, патогенез, диагностическое значение. Моторная афазия возникает при поражении ц.Брока (задний отдел 3 лобной извилины)- теряется способность говорить, но речь понимается. Больной свободно двигает языком и губами, утрачены навыки речевых движений. Одновременно возникает аграфия. Дизартрия – невозможность говорить из-за паралича язычной мускулатуры (XII). Больной может изъясняться письменно.
31.Клиника, патогенез и диагностика менингеального синдрома. Проявление восп.процесса в оболочках мозга или раздражения при субарахноидальном кровоизлиянии, отеке мозга, ликворной гипертензии, травматическом или опухолевом поражении. МС характ-ся появлением диффузной головной боли, сопровождаемой тошнотой, рвотой, светобоязнью, слезотечением, гиперестезией кожных покровов и слизистых (снижением порога раздражения), а также мышечно-тоническими с-ми. Ригидность мышц затылка - невозможность приведения подбородка к грудной клетке (2-3-4- пальца), болевая реакция при исследовании ригидности затылочных мышц, иррадиация боли в затылок или по позвоночнику до уровня поясницы. С-м Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе (30-45-60°). С-м Брудзинского верхний - сгибание коленных суставов при исследовании ригидности мышц затылка; средний - сгибание коленных суставов при надавливании на живот; нижний — сгибание второй ноги при исследовании с-ма Кернига. Скуловой с-м Бехтерева - гримаса и зажмуривание при поколачивании по скуловой дуге.
32.Симптомы верхнего и нижнего вклинения, механизмы развития, клинические проявления, принципы терапии. См 3.
33.Внутренняя капсула: структура, синдромы поражения. Анатомическое образование, расположенное м-ду большими базальными ганглиями основания – полоса белого в-ва, в которой расположены проводники от коры ГМ к нижележащим отделам и восходящие к коре. Переднее бедро, заднее бедро (передние 2/3 занимает пирамидный пучок) и колено (проходит трактус кортиконуклеарис – центральные нейроны для мускулатуры лица, языка, гортани и глотки). Поражение: гемианестезия, сенситивная гемиатаксия, гемианопсия на противоположной стороне (задняя треть заднего бедра); гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия на противоположной стороне (заднее бедро); гемиатаксия на противоположной стороне (переднее бедро); контрлатеральные симптомы поражения VII и XII нервов по центральному типу.
34.Бульбарный синдром, методы исследования. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов – развитие бульбарного паралича по периферическому типу (поражение ядер в продолговатом м-ге, корешков на основании м-га или самих нервов – при амиотрофическом склерозе, нарушении кровообращения в области продолговатого м-га, опухолях ствола, полиневрите, переломе основания черепа). Двустороннее поражение не совместимо с жизнью. Клиника: паралич мягкого неба, надгортанника, гортани (гнусавый хриплый голос – афония; дизартрия – невнятная речь; дисфагия – жидкая пища попадает в нос, гортань); отсутствуют или низкие глоточный и небный рефлексы; неподвижность небных дужек и голосовых связок, фибриллярные подергивания языка, его подвижность ограничена, атрофия м-ц языка, миастения, восходящий паралич типа Ландри (полинейропатия)- онемение, слабость в дистальных конечностях, затруднение вдоха, глотания. При поражении корко-ядерных путей – продолговатый м-г не поражается – псевдобульбарный паралич по центральному типу, двустороннее поражение (дисфагия, дизартрия, рефлексы орального автоматизма – губной, верхнечелюстной, ладонный, корнеомандибулярный; насильственные плач и смех – с-мы растормаживания подкорки, нет атрофии языка и фибриллярных подергиваний).
Исследование: IX,X- с открытым ртом «А-а-а» (мягкое небо на стороне поражения свисает), разговор вслух (носовой оттенок голоса), питье воды (поперхивание), шпателем до задней стенки глотки, небной занавески (снижение или отс-е рефлексов), XII- язык при высовывании (атрофия на стороне поражения, отклонение в сторону поражения, глоссоплегия).
35.Нарушения высших психических функций при поражении зоны ТПО (нижняя теменная долька). ТПО – теменно-височно-затылочный отдел – ассоциативное корковое поле. Конструктивная апраксия - нарушение пространственных представлений (верх-низ, право-лево), игнорирование своей паретической конечности. Трудности переключения движений; нарушение ориентировки в трехмерном пространстве, по георгафической карте, узнавания расположения часовых стрелок; нарушение письма и копирования текста из-за расстройства пространственного анализа букв, линий; нарушение понимания символических отношений (квазипространственный синтез); семантическая афазия; невозможность понимания сложных логико-грамматических стр-р; расстройства счета в связи с нарушением последовательности действий с многозначными числами; амнестическая афазия (нарушение речевой памяти); расстройства схемы тела (3-4 руки); нарушение логико-вербального мышления.