Гістологічна класифікація раку молочної залози

За гістологічною структурою РМЗ – це залозистий рак у різних його варіантах: аденокарцинома, солідний (медулярний) рак, скір та інші. Проліферативні аномалії клітин молочної залози виявляються в епітелії її часток і протоків. Як в епітелії часток, так і в епітелії протоків може спостерігатися цілий ряд аномалій проліферації, а саме: гіперплазія, атипова гіперплазія, карцинома in situ та інвазивна карцинома. Приблизно 85-90% інвазивних карцином утворюються з епітелію протоків. Інвазивні карциноми епітелію протоків включають незвичайні варіанти РМЗ (колоїдний або муцинозний, адено-кістозний, тубулярний і медулярний), які мають більш сприятливий хід.

Гіпоплазія грудної залози може бути наслідком ряду генетичних синдромів або виникає повторно під впливом ятрогенних факторів. Інцидентність цього недоліку розвивається і його зв’язок з карциномою молочної залози на сьогоднішній день невідомі. A.V.Bassarova et al. (2002) уперше в англомовній літературі наводять спостереження розвитку інва-зивної часточкової карциноми, яка виникла в гіпопластичній молочній залозі у 66-річної пацієнтки. Зараз на практиці використовується гістологічна класифікація РМЗ Міжнародної протиракової спільноти (2002 р., 6-е видання), яка включає (рис. 1-18).

Неінвазивний рак (са in situ):

· внутрішньопротоковий (інтраканалікулярний) рак in situ;

· часточковий (лобулярний) рак in situ.

Інвазивний рак (інфільтруюча карцинома):

· протоковий;

· часточковий;

· слизовий (муцинозний);

· медулярний (мозковидний);

· тубулярний;

· апокриновий;

· інші форми (папілярний, плоскоклітинний, ювенільний, веретеноклітинний, псевдосаркоматозний та ін.).

Особливі анатомо-клінічні форми РМЗ:

· рак Педжета (пухлина соска й ареоли);

· запальний рак.

Найчастіше зустрічається інвазивний протоковий рак (50-70%), рідше часточковий (20%). Протоковий рак характеризується частішим розповсюдженням по молочних ходах, а часточковий – первинною множинністю і двосторонністю.

Гістологічна класифікація РМЗ за ступенем диференціювання первинної

пухлини, або G гістопатологічна класифікація передбачає такі її градації (рис. 19-22).

· Gx – ступінь диференціювання не може бути оцінений;

· G1 – високий ступінь диференціювання;

· G2 – середній ступінь диференціювання;

· G3 – низький ступінь диференціювання;

· G4 – недиференційована карцинома.

За наявністю естрогенних рецепторів РМЗ розділяють на:

1. Естроген(ER)-позитивні пухлини, які частіше зустрічають в

постменопаузі. Близько 60-70% первинних РМЗ характеризує наявність ER.

2. Естроген(ER)-негативні пухлини частіше трапляються у хворих в пременопаузі. В однієї третини хворих з ER-негативними первинними пухлинами в подальшому спостерігається розвиток рецидивних ER- позитивних пухлин.

Клініко-морфологічні форми раку молочної залози

Клінічні прояви РМЗ різноманітні і багато в чому залежать від форми росту пухлини. За формою росту розрізняють вузловий рак і дифузний. Крім того, виділяють рак Педжета.

Вузлова форма зустрічається найчастіше. В молочній залозі пальпаторно визначається вузол щільної консистенції, без чітких меж, безболісний, виявляється, як правило, випадково, спочатку зміщується разом з молочною залозою, при проростанні власної фасції, і м’яз стає фіксованим. У міру зростання пухлини до шкіри з’являються шкірні симптоми (симптом складчастості, площадки, умбілікації, ракетки, лимонної кірки, утягнення соска). Проростання шкіри призводить до деформації молочної залози і подальшого вкриття виразками. При вузловій формі макроскопічно видалена пухлина порівняно невеликих розмірів, з більш або менш чіткими межами, у вигляді солітарного вузла щільної консистенції. При розрізі цього вузла під скальпелем відчувається хрускіт. Пухлина має жовтувато-сіре забарвлення з сірими або жовтими зернятками включень. Гістологічно вузлові форми пухлини найчастіше являють собою скірозні раки, рідше – аденокарциноми. В деяких випадках вузлові форми є порівняно м’якими утвореннями, іноді, на розрізі, схожими на кісти, наповненими колоїдом або слизом (колоїдний або слизовий рак). Стінки такої кісти горбисті, з великою кількістю некротичних, брудного на кольору тканин. Зовнішні контури також горбисті, без чітких меж.

Дифузний РМЗ має різні клінічні форми: інфільтративно-набряклу, маститоподібну, еризипелоїдну (бешихоподібну), панцирну, лімфангоїтичну.

Дифузні форми раку характеризуються швидким, злоякісним, прогностично несприятливим перебігом. При дифузних формах РМЗ пухлина не має чітких меж, уражає більшу частину тканини молочної залози у вигляді жовтувато- сірих тяжів. Пухлинні інфільтрати проростають шкіру, м’язи, жирову клітковину. Консистенція пухлин різна і залежить від гістологічної структури.

Гістологічно серед дифузних пухлин молочної залози розрізняють аденокарциноми, солідні, слизові, колоїдні та атипові форми. Частіше зустрічаються аденокарциноми, найбільш зрілі, які нагадують залозисті розростання молочної залози, але складаються з атипових клітин. Слизові раки також, по суті, являють собою аденокарциноми, але відрізняються тим, що атипові пухлинні клітини виробляють більшу кількість слизу або колоїду.

До атипових форм РМЗ належать плоскоклітинні раки, низькоди- ференційовані, веретеноклітинні та інші.

Рак Педжета – плоскоклітинний рак соска молочної залози, який має своєрідну клінічну картину, нагадуючи екзему соска. Протікає він менш злоякісно, ніж залозисті раки, але в решті-решт вростає в тканину залози уздовж протоків і дає лімфогенні метастази.

Фактори прогнозу перебігу РМЗ

Перебіг захворювання, метастазування, чутливість пухлини до гормональної та хіміотерапії визначаються різними біологічними особливостями організму і пухлини. В нинішній час враховуються декілька груп факторів прогнозу: швидкість росту пухлини, схильність до метастазування і особливості метастазування, гормоночутливість, хіміоре-

зистентність тощо.

Найважливішими з установлених на даний час є такі фактори прогнозу:

- розміри пухлини;

- наявність регіонарних лімфогенних метастазів;

- ступінь злоякісності пухлини - G;

- гормональний статус пухлини (наявність або відсутність ЕR- рецепторів);

- маркери синтезу ДНК: індекс мітки, фракція S-фази, активність тимідинкінази, плоїдність ДНК, Кi – 67.

- рецептори факторів і регуляторів росту: епідермального фактора росту (EGF-R), інсуліноподібного фактора росту (IGF-R), HER2\neu, рецептори соматостатину;

- гени пухлинної супресії: p53, Nm23;

- фактори вивчення: hsp27, pS2, трансформуючий фактор росту TGF-a, NRCR11, активатори плазміногену і т.і..

Фактори прогнозу ефективності лікування, до яких можна віднести:

- рецептори стероїдних гормонів - ЕR (їх наявність характеризує чутливість пухлини до гормональної терапії і частіше відповідає високому ступеню диференціювання);

- епідермальні фактори росту (їх наявність свідчить про резистентність до гормонотерапії і несприятливий прогноз);

- онкоген HER2/new, експресія якого виявляється у 15-30% хворих на РМЗ, надекспресія цього білка є також і передбачуваним фактором – позитивна реакція сполучається з резистентністю пухлини до хіміотерапії, у тому числі й до тамоксифену. Герцептин, який являє собою гомогенізовано антитіла до білка (р185), кодованого HER2/new, призначений для лікування метастатичного РМЗ, експресуючого цей білок.

Фактори прогнозу процесу метастазування:

- наявність мікрометастазів у регіонарних лімфовузлах (прогноз погіршується у залежності від кількості уражених лімфовузлів);

- морфологічні фактори сприятливого прогнозу: високий ступінь диференціювання, відсутність регіонарних метастазів, лімфоїдна інфільтрація пухлини, гістіоцитоз синусів лімфовузлів;

- анеуплоїдність пухлини (гірший прогноз при високому індексі ДНК і кількості клітин у S-фазі понад 7-14%).

-Фактори прогнозу прогресування пухлини і локалізації метастазів:

-плазмін, uPA-урокіназний активатор плазміногену (знижує рівень позаклітинних матричних глікопротеїдів, впливає на місцеве поширення пухлини та її метастазування);

-фактор проникнення судин (визначає хіміо-гормонорезистентність пухлини);

-імуноморфологічні маркери метастатичного ураження лімфатичних вузлів (САМ5.2, ІКО-25, НЕА-125).