Хірургічне лікування рмз

Вивчення окремих спроб лікування раку молочної залози, описаних в історичних документах за 5 тисячоліть, показує, що фактично вони були неефективними і, як правило, носили симптоматичний характер (зменшення болю, обробка пухлинних виразок), і не сприяли продовженню життя захворілих.

Перша згадка про хірургічне лікування РМЗ приписується грецькому лікарю Леонідісу (1 століття н.е.). Згодом багатьма сміливими хірургами зроблено спроби оперативного лікування РМЗ, однак навіть наприкінці 18-го століття в кращих Європейських клініках смертність досягла 10% від нагнійних процесів і кровотеч.

Якісний стрибок підвищення ефективності лікування раку молочної залози відбувся в кінці XIX століття, коли Чарльз Мур у 1867 р. сформулював основні принципи хірургічного лікування РМЗ, які не втратили своєї актуальності і в нинішній час:

- широке видалення усієї молочної залози і шкіри, включаючи ареолу і сосок,

- збереження обох грудних м’язів,

- видалення пахвової клітковини,

- якомога більш значний відступ від країв пухлини під час резекції.

У 1889 році W.S.Halsted опублікував методику радикальної мастектомії, яка передбачає видалення в єдиному блоці з молочною залозою великого грудного м’яза і пахвово-підключично-підлопаткової клітковини. Десятьма днями пізніше В.Майєр представив майже аналогічний метод, котрий відрізняється видаленням малого грудного м’яза. Ця операція на протязі майже ста років вважалась основною при РМЗ і позначалась як стандартна радикальна мастектомія.

До середини XX століття було установлено, що крім пахвових і підключичних лімфатичних вузлів метастази на ранніх стадіях захворювання виявляються у загрудинних, парастернальних і медіастинальних лімфатичних вузлах, що вимагало розширення обсягу операції. У 1951 році M.Margotti уперше виконав радикальну мастектомію з одномоментним видаленням пахвових, підключичних, загрудинних, парастернальних і медіастинальних лімфатичних вузлів. Ця операція одержала назву розширеної радикальноїмастектомії.

Однак гонитва за лімфогенними метастазами, з точки зору сучасного уявлення про рак молочної залози, не цілком виправдана, оскільки гематогенне метастазування може відбуватися одночасно з лімфогенним і навіть значно раніше, ніж лімфогенне. Тому в 1958 р. було розроблено нову концепцію більш щадної радикальної мастектомії за Пейті і Дайсоном, зі збереженням великого грудного м’яза.

Але в цей же час була розроблена надрадикальна пахвово-загрудинна мастектомія за Урбаном-Холдіним, яка передбачає видалення медіастинальних лімфовузлів.

На сьогоднішній день існує безліч найменувань розширених оперативних втручань, які становлять більше історичний інтерес:

· радикальна мастектомія з парастернальною і надключичною диссекцією (Dahl-Jversen E., Soerensen В., 1951);

· радикальна мастектомія з видаленням єдиним блоком ланцюжка парастернальних лімфатичних вузлів (Urban J., 1951);

· суперрадикальна мастектомія (Wangensteen О., 1952);

· широка ампутація молочної залози з видаленням грудних м’язів і трійним кюретажом – зсіченням парастернальної, надключичної і пахвової клітковини (Redon Н., Lacour J., 1953);

· розширена пахвово-грудинна мастектомія (Холдин С.А., 1960);

· розширена ампутація грудної залози з видаленням лімфатичного парастернального ланцюжка (Вишневецкая Э.М., 1967);

· розширена радикальна мастектомія (Баженова А.П., 1967).

Хірургічне лікування, як і раніше, залишається одним з основних методів комплексної терапії РМЗ і базується на двох основних вимогах: радикалізм операції і дотримання принципів абластики та антибластики. Не викликає сумніву необхідність операції при первинному раку молочної залози, але питання про тип хірургічного втручання дискутується. На сьогодні більшість онкологів відмовилась від виконання розширених

мастектомій на ранніх стадіях захворювання, разом з тим доведено, що радикальні секторальні резекції з моно- або різноблоковою пахвовою лімфаденектомією у ряді випадків супроводжуються раннім рецидуванням і метастазуванням.

Загальновідомо, що при виборі обсягу хірургічного втручання необхідно дотримуватись чітких показань і протипоказань, враховуючи наявність або відсутність мультицентричного пухлинного росту; співвідношення розміру пухлини і розміру молочної залози; локалізацію пухлини і зв'язок з оточуючими тканинами; патогенетичну форму; гістологічну структуру пухлини; необхідність і можливість комбінованого і комплексного лікуванняі т.і. При пухлинах розміром більше 3 см в діаметрі, органозберігаючі оперативні втручання слід вважати протипоказаними. Важливо підкреслити, що пухлини, які вважались в часи W.S.Halsted ранніми, тобто опера-бельними, сьогодні більшістю онкологів відносяться до запущених – іноперабельних і розповсюджених процесів, які потребують застосування системного лікування, включаючи променеву, хіміо- і гормонотерапію.

Численні клінічні дослідження, проведені у різних центрах і країнах, показали, що видалення або, навпаки, збереження регіонарних лімфатичних вузлів будь-якої групи (пахвових, підключичних, надключичних, парастернальних) призводить лише до зменшення частоти локорегіонарних рецидивів, але фактично не впливає на показники 5 і 10-річного виживання. Тому суперрадикальні операції, при яких видаляються не тільки пахвові, підключичні, але і парастернальні, надключичні і навіть середостінні лімфатичні вузли, вважаються сьогодні не зовсім виправданими через їх травматичність і неефективність у плані боротьби з дисемінацією пухлинного процесу.

В 70-х роках минулого століття склалась концепція доцільності застосування операцій меншого обсягу, ніж радикальна мастектомія за Холстедом. Зросла кількість радикальних мастектомій за Пейті, Мадденом- Очиклоссом зі збереженням великого і малого грудних м’язів, результати багатоцентрових рандомізованих досліджень свідчать про доцільність

застосування органозберігаючих операцій. Обов’язковою умовою при цьому

є післяопераційна променева терапія, яка дозволяє збільшити загальне 5-

річне виживання до 89,75%, а безрецидивне – до 87,1%. Частота розвитку

місцевих рецидивів при цьому не перевищує 2,6% [M.D.Wood, 1994].

Види сучасних хірургічних втручань при РМЗ:

1. Лампектомія (секторальна резекція) з лімфаденектомією пахвових лімфатичних вузлів (1-го і 2-го рівня) і післяопераційним опроміненням застосовуються у разі невеликих пухлин (менше 4 см) та інтрадуктальних карцином.

2. Проста мастектомія (операція Маддена) включає видалення молочної залози з навколососковою зоною і видаленням лімфатичних вузлів 1-го рівня.

3. Модифікована радикальна мастектомія (операція Пейті) включає

видалення молочної залози, малого грудного м’яза, клітковини злімфатичними вузлами пахвової, підключичної і підлопаткової зон (виживання і частота рецидивів при цій операції порівнянні з такими при мастектомії за Холстедом, а косметичний дефект значно менший).

4. Радикальна мастектомія за Холстедом – включає видалення молочної залози, великого і малого грудних м’язів, клітковини з лімфатичними вузлами пахвової, підключичної і підлопаткової зон.

5. Велика радикальна мастектомія (операція Урбана-Холдіна) включає видалення парастернальних лімфатичних вузлів. Операція показана при великих або медіально розташованих пухлинах з наявністю внутрішньо-грудних (парастернальних) метастазів. Високий ризик інтраопераційної летальності.

6. Операції щодо реконструкції молочної залози виконують одночасно з мастектомією або другим етапом після повного загоєння первинної операційної рани.

Операція при РМЗ може бути радикальною або паліативною: видалення усієї ураженої молочної залози необхідне за високої імовірності багатофокусності захворювання, приблизно в 30-35% випадків знаходять передракові або ракові ураження у прилеглих до пухлини тканинах;

- видалення пахвових лімфатичних вузлів необхідне для визначення ураження вузлів і коректного стадіювання захворювання.

Численні клінічні дослідження показали, що видалення або збереження регіонарнх лімфатичних вузлів відбивається на частоті місцевих рецидивів, але практично не впливає на 5- и 10 річне виживання. На даний час прийнято вважати, що згідно с сучасною теорією Фішера, РМЗ вже на ранніх стадіях може бути фактично дисемінованим захворюванням, тому усі хворі з операбельним РМЗ повинні одержувати додаткове лікування.

Подальший прогрес у терапії раку молочної залози пов’язують з впровадженням комплексного лікування, яке включає, крім хірургічного і променевого, ще і хіміо-гормонотерапію. У разі необхідності лікування доповнюють імуно- та ензимотерапією, кріовпливом, гіпертермією, гіпер-глікемією, лазерною терапією, застосуванням адаптогенів, колоніє-стимулюючих факторів, модифікаторів хіміопроменевої терапії. Додаткові лікувальні методи дають можливість по-новому підійти до проведення хіміопроменевої терапії, інтенсифікувати режими лікування, підвищити ефективність стандартних методик терапії РМЗ.

Підставою для призначення системної терапії при РМЗ є визначення ступеня ризику з урахуванням низки прогностичних факторів:

Таблиця 7

Прогностичні групи Прогностичні фактори

Низький ризик

Позитивний РЕ і\або РП статус пухлини,

вік понад 35 років.

Пухлина менше 2 см, ступінь

диференціювання – 1.

Високий ризик

Негативний РЕ і\або РП статус пухлини або

позитивний РЕ і\або РП статус пухлини при наявності будь-якої такої ознаки:

вік менше 35 років,

пухлина більше 2 см.,

ступінь диференціювання – ІІ – ІІІ.