- •Комплексная лучевая диагностика в нефрологии и урологии Вопросы
- •Дидактическое обеспечение лекции, демонстрация слайдов:
- •Введение
- •Ультразвуковое сканирование почек
- •Узи мочевого пузыря
- •Рентгенологические исследования
- •Экскреторная урография (эу)
- •Прямая пиелография
- •Цистография
- •Уретрография
- •Компьютерная томография
- •Радионуклидные исследования
- •Радиоренография.
- •Динамическая нефросцинтиграфия
- •Ангионефросцинтиграфия.
- •Лучевая диагностика врожденных аномалий почек
- •Лучевая диагностика воспалительных поражений почек
- •Нефрологические заболевания почки
- •Конкременты
- •Опухоли почек.
- •Травмы почки
- •Тактика лучевого исследования при почечной колике
- •Макрогематурия
- •Гипертония
- •Литература
Травмы почки
Обследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии. К изолированным повреждениям почки относят: 1) ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, 2) нарушение целости чашечно-лоханочной системы, разрыв почечной капсулы с забрюшинной гематомой и 3) разможжение или отрыв почки. Субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени органа с сохранением ровности его контуров, что лучше определяется при КТ и УЗИ.
Разрыв почки с изменениями крови и почки в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на обзорной рентгенограмме и контура большой поясничной мышцы на стороне поражения.
Если УЗИ и КТ не дали достаточной информации, выполняют внутривенную урографию. На надрыве стенки лоханки или чашечки контрастное вещество скапливается вне их, наблюдается скопление в толще почечной ткани, деформация чашечно-лоханочного комплекса, слабое и позднее выделение контрастного вещества.
При ангиографии выявляются прямые признаки повреждения кровеносных сосудов и экстравазация контрастного вещества при их разрыве.
Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры хорошо выявляются при помощи цистографии и уретерографии, показывающих затеки контрастного вещества. При множественных травмах первичным методом исследования должна стать КТ, т.к. она дает информацию о повреждении окружающих тканей и костей.
Тактика лучевого исследования при почечной колике
Поскольку при острой боли в брюшной полости возможна не только почечная колика, но и другая патология, дифференциальная диагностика этих состояний строится, прежде всего, на изучении анамнестических данных и клинических исследований.
Однако нередко лучевая диагностика в этом комплексе приобретает решающее значение.
Основные задачи лучевого исследования: установить причину клинического синдрома, определить локализацию и распространенность патологических изменений в органах брюшной полости, выяснить характер осложнений.
Лучевое исследование начинается с рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости.
При этом возможно выявление различных патологических состояний, в том числе, и конкрементов в мочевыделительной системе. Затем проводят УЗИ брюшной полости. При этом у больного с почечной коликой характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа.
Затем выполняется урография и динамическая сцинтиграфия, которая ценна тем, что позволяет отличить обструктивную уропатию от функциональной (дилатационной) с применением пробы с диуретиком.
Обструктивные нефропатии проявляются в диагностических изображениях расширением ЧЛС. УЗИ позволяет обнаружить расширение и оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения.
Методы, используемые для подтверждения обструкции, дифференцирования от необструктивного расширения мочевых путей, выяснения уровня и причины обструкции.
Возможности ЭУ:
Обструкция распознается на основании расширения ЧЛС и замедленной в различной степени экскреции КС.
Устанавливается уровень обструкции и нередко причина.
Данные ЭУ могут направить дальнейшую визуализацию на исключение опухоли таза как причину обструкции.
Однако для этого должна быть сохранена выделительная функция почки. Сочетание немой почки при ЭУ с расширением ЧЛС при УЗИ подтверждает обструкцию, но не дает возможности судить об ее уровне и причине. При сниженной выделительной функции почек можно использовать:
Отсроченные снимки (до 24 ч после введения рентгеноконтрастного средства).
Фармакоурографию с лазиксом.
Инфузионную ЭУ.
Если темп клубочковой фильтрации не ниже 10-15 мл/мин, для подтверждения или исключения обструкции применяют:
Фармако-УЗИ с лазиксом.
Диуретическую радионуклидную ренографию (позволяет также отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной).
Однако оба последних метода неточны: возможны как ложноположительные (нечувствительность почек к лазиксу, далеко зашедшая обструкция с выраженным снижением функции почек), так и ложноотрицательные результаты.
Возможности динамической нефросцинтиграфии:
Визуализация расширения ЧЛС и обструкции мочеточников при повышенном риске введения йодсодержащих КС.
Предпочтительна при динамическом наблюдении в процессе лечения больных с обструктивной нефропатией.
Особенно полезна, если предполагается стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента.
Допплерография позволяет:
Распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек по увеличенному сопротивлению кровотоку, дополняя УЗИ или в случае немой почки – ЭУ.
Отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.
Прямая пиелография при немой почке уточняет уровень, а в части случаев причину обструкции, особенно камни. Главное показание – выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ, что особенно важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы (туберкулез, уротелиальный рак).
КТ менее чувствительна, чем ЭУ, к расширению ЧЛС, но точнее всех методов в распознавании уровня и причины обструкции любой природы:
Позволяет установить причину в 2/3 случаев.
Информативна даже без внутривенного контрастирования, что ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС.
Рано и независимо от функции почек визуализируется гидроуретер.
Хорошо отображает ретроперитонеальные поражения – частую причину обструкции мочеточников.
Дополненная внутривенным контрастированием, облегчает оценку ЧЛС и позволяет дифференцировать расширенную лоханку от парапельвикальных кист.
УЗИ и КТ позволяют при обструкции мочевых путей оценить атрофию паренхимы почек, а с помощью радионуклидных методов уточняется степень потери ее функции. Эти данные важны при выборе между хирургическим и консервативным лечением.
Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) помогают дифференцировать пионефроз от неосложненного гидронефроза. При УЗИ для пионефроза характерна слабая эхогенность, а при КТ – повышенная плотность содержимого полостей.