29. Управление родами.

Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности. Система мероприятий, направленных на решение этой основной задачи родовспоможения, включает следующие основные направления:

1.Выявление факторов риска среди беременных, наблюдаемых в женской консультации, с целью:

-прерывания беременности в ранние сроки в связи высоким риском беременности и родов для матери при наличии у нее тяжелых экстрагенитальных заболеваний:

-исключения антенатальной патологии плода, несовместимой с жизнью (врожденные пороки развития, иммуноконфликт и другие), путем прерывания беременности;

. -интенсивного ведения беременных, предусматривающего комплексное обследование с привлечением врачей смежных специальностей, дородовую госпитализацию, лечение соматических заболеваний и осложнений беременности.

Для ведения родов у женщин со средней и высокой степенью риска необходима их дородовая госпитализация, сроки которой определяются степенью тяжести акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний.

2.Дифференцированное родоразрешение в зависимости от степени риска родов и выбора оптимальных сроков, методов и уровня родовспомогательного учреждения. Определение уровня родовспомогательного учреждения:

-нежелательно проведение родов в небольших участковых больницах, где нет врача-акушера;

-роды с минимальной степенью риска должны проводиться в стационарах с круглосуточной готовностью операционной и при наличии акушера

-роды с повышенной степенью риска должны проводиться в городских, областных и межобластных родильных домах, а также в акушерских отделениях крупных многопрофильных больниц, имеющих в своей структуре лаборатории, отделения реанимации, пункты переливания крови:

-роды с высокой степенью риска должны проводиться в специализированных родильных домах, родильных отделениях многопрофильных больниц НИИ и родильных домах, являющихся клиническими базами кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений. 3.Определение срока родоразрещения:

-самопроизвольные роды в срок (40 недель) проводятся у здоровых, не отягощенных факторами риска женщин без дородовой госпитализации,

-родоразрешение при доношенной беременности (37 - 38 недель) путем программированных родов с родовозбуждением или планового кесарева сечения показано у женщин некоторых групп повышенного риска с обязательной дородовой госпитализацией,

-роды при пролонгированной и переношенной беременности (41 - 42 недели и больше) ведутся в зависимости от состояния плода, родовых путей и других условий,

-досрочное родоразрешение (28 - 36 недель) может быть спонтанным (преждевременные роды), плановым по показаниям со стороны матери и плода и экстренным в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, несостоятельностью рубца на матке, тяжелым гестозом и другими осложнениям 4.Выбор метода родоразрешения, определяемый прогнозом вероятных осложнений:

-самостоятельные роды через естественные родовые пути проводятся у молодых здоровых женщин с минимальной степенью риска,

-родоразрешение через естественные родовые пути с исключением потуг с помощью наложения акушерских щипцов (сердечная недостаточность, миопия высокой степени, тяжелый гестоз и другое), оказанием ручного пособия при тазовых предлежаниях плода, эпизио- и перинеотомиях:

-проведение кесарева сечения в родах при интранатально возникших осложнениях (упорная слабость родовой деятельности, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, клинически узкий таз и другое):

-плановое кесарево сечение у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, первородящим в возрасте старше 30 лет,с тазовым предлежанием плода, анатомическим сужением таза и другим. 5.Управление родовым актом:

1) Первый период родов (период раскрытия):

- тщательная оценка соматического и акушерского анамнеза,

-клинико-инструментальное наблюдение за общим состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки и состоянием плода с целью своевременной диагностики осложнений в родах,

-динамическая оценка правильности и соответствия механизма родов;

-прогнозирование вероятных осложнений,

-составление плана ведения родов,

-проведение мероприятий, направленных на уменьшение травматичности родов (регуляция родовой деятельности с помощью спазмолитических и обезболивающих средств, своевременное предоставление отдыха, обоснованная амниотомия, проведение профилактических мероприятий в отношении плода);

2) Второй период родов (период изгнания):

-постоянное наблюдение за состоянием плода в связи с опасностью возникновения острой гипоксии, обусловленной возможным обвитием пуповины или другими осложнениями, которые могут потребовать быстрого родоразрешения, оказание ручного пособия акушеркой или врачом в зависимости от вида предлежания, своевременное и обоснованное проведение эпизио- или перинеотомии с целью предупреждения разрыва промежности,

3) Третий период родов (последовый период):

-наблюдение за появлением признаков отделения плаценты с учетом общей оценки качества сократительной деятельности матки,

-при задержке отделения последа применение наружных приемов отделения его (при наличии признаков отделения) либо проведение ручного контроля (при отсутствии признаков отделения);

-профилактика кровотечения (катетеризация мочевого пузыря тотчас после рождения ребенка, введение сокращающих матку средств);

-наблюдение за состоянием роженицы, при необходимости остановка кровотечения