2. Инфекционные заболевания нервной системы

К нейроинфекционным заболеваниям относятся менингиты, энцефалиты, полиомиелит, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулопатия Гийена-Барре, острый герпетический радикулоганглионеврит (опоясывающий лишай) и некоторые другие.

Менингиты

В зависимости от этиологии менингиты подразделяют на следующие категории:

• бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафило-, стрептококковый, туберкулезный и др.);

• вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит);

• энтеровирусные, вызванные вирусами Коксаки, ЭСНО, полиовирусом, паротитные и др.);

• грибковые (торулезные, кандидозные и др.).

В зависимости от последовательности развития:

• первичные (например, менингококковый эпидемический);

• вторичные (туберкулезный).

В зависимости от преимущественной локализации процесса:

• конвекситальные;

• базальные;

• цереброспинальные.

В зависимости от течения:

• острые;

• подострые;

• хронические.

По характеру воспаления все формы менингита подразделяются на две группы:

• гнойные;

• серозные.

При эпидемических менингитах проникновение возбудителя в организм происходит воздушно-капельным или глоточно-кишечным путем с дальнейшим гематогенным распространением и обсеменением мозговых оболочек. При вторичных гнойных менингитах кроме гематогенного пути проникновения инфекции в субарахноидальное пространство возможно ее контактное, периневральное и лимфогенное распространение.

Патогенетические механизмы, обусловливающие клинические проявления менингита, включают воспаление и отек мозговых оболочек и прилегающей ткани мозга, нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах, гиперсекрецию ликвора и задержку его резорбции, что вызывает водянку головного мозга и повышение внутричерепного давления, раздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов и, наконец, общую интоксикацию.

Вирусные менингиты обычно характеризуются остро развивающимся отеком мозга и мозговых оболочек и расширением ликворных пространств. При туберкулезном, сифилитическом и микотическом менингитах специфические изменения часто обнаруживаются в мозговых оболочках в области основания мозга и в сосудистых сплетениях желудочков мозга, что приводит уже в начальной стадии болезни к поражению нервов в области основания черепа (параличи глазодвигательных мышц, мимической мускулатуры, нарушения зрения и слуха).

Диагностика и клиническая картина.

Общий (недифференцированный) диагноз менингита устанавливают исходя из наличия триады синдромов:

• оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;

• общеинфекционных симптомов;

• воспалительных изменений спинномозговой жидкости (СМЖ).

Выявление какого-либо одного из трех синдромов не подтверждает диагноза. Так, оболочечные симптомы при неизмененной СМЖ могут быть проявлением раздражения мозговых оболочек при отеке головного мозга, при острой гипертонической энцефалопатии, выраженной интоксикации, а также различных тяжело протекающих инфекций – «менингизм». Диагноз уточняют после получения результатов исследования СМЖ и с помощью бактериологических, вирусологических и иных методов диагностики инфекционных заболеваний. При этом необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку и особенности клинической картины.

Развитию менингита предшествуют различной длительности (от нескольких часов до нескольких суток) продромальные явления общеинфекционного характера (озноб, чувство жара, повышение температуры тела, миалгии, кожные высыпания, инфекционно-соматические симптомы). Острое развитие менингита обычно сопровождается общемозговыми симптомами, возникающими вследствие повышения внутричрепного давления и раздражения болевых рецепторов мозговых оболочек. Появляется быстро усиливающаяся головная боль распирающего, диффузного характера. Нередко в течение нескольких минут или часов боль становится настолько мучительной и нестерпимой, что больные держатся руками за голову, стонут или кричат («гидроцефальный крик»), даже находясь в бессознательном состоянии. На высоте интенсивности головной боли без предшествующей тошноты наблюдается обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). При тяжелом течении менингита возможны нарушения сознания и психические расстройства – бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

Оболочечные (менингеальные) симптомы подразделяют в зависимости от патофизиологических механизмов возникновения и методов их определения на три группы:

1-я – реактивные болевые феномены;

2 я - симптомы локальной и общей гиперестезии;

3-я – мышечные тонические напряжения или контрактуры (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).

Изменения СМЖ имеют решающее значение в установлении диагноза менингита и при дифференциации его от других заболеваний, сопровождающихся менингизмом. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на объемный процесс головного мозга (внутричерепная гематома, опухоль мозга, абсцесс мозга), признаки дислокации мозга и нарушении жизненно важных функций.

При менингитах жидкость из пункционной иглы вытекает под повышенным давлением: она прозрачная или слегка опалесцирует при серозном менингите, мутная и имеет желтовато-зеленый цвет при гнойном менингите. Лабораторное исследование ликвора возможно лишь в условиях стационара.

На догоспитальном этапе ранней диагностике менингитов способствует выявление оболочечных симптомов и их сочетания с общеинфекционными признаками.

Необходимо помнить, что у детей, а также у больных пожилого и преклонного возраста при нарушениях сознания наблюдается отсутствие одних оболочечных симптомов при наличии других. Тщательное обследование пациента позволяет выявить все перечисленные выше оболочечные симптомы.

Острое начало – с внезапного озноба, повышения температуры тела, резких и нарастающих по интенсивности головных болей с тошнотой и рвотой – указывает на вероятность наличия эпидемического гнойного менингита. Геморрагическая сыпь заставляет предполагать менингококковую инфекцию. Очаговые инфекционно-гнойные процессы (пневмония, хронический отит, параназальный синусит, мастоидит) нередко свидетельствуют в пользу вторичного гнойного (пневмококкового, отогенного и др.) менингита.

Достоверной информацией для установления диагноза могут служить эпидемиологические данные – наличие сходных по клинической картине заболеваний у нескольких человек, эпидемические вспышки болезни в организованных коллективах (яслях, детских садах, школах и др.). Определенное значение имеет сезонность: бактериальные менингиты во внеэпидемический период чаще всего возникают зимой, менингиты при эпидемическом паротите – в конце зимы и весной, энтеровирусные – летом и ранней осенью.

Без исследования СМЖ распознать менингит, дифференцировать гнойный менингит от серозного или от субарахноидального кровоизлияния практически невозможно. Этим обстоятельством объясняется абсолютная необходимость экстренной госпитализации больных при малейшем подозрении на менингит. Люмбальная пункция с незамедлительным исследованием СМЖ помогает отличить гнойный менингит от субарахноидального кровоизлияния и от многочисленных заболеваний, протекающих с явлениями менингизма.

Гнойные менингиты бактериального происхождения.

К таковым относятся менингококковый, пневмококковый, менингиты и менингит Афанасьева-Пфейфера (на долю этих трех наиболее тяжелых форм приходится до 70% всех бактериальных менингитов), стафилококковый, стрептококковый, вызванный синегнойной палочкой, бациллой Фридлендера и колибактериальный менингиты.

Главная тактическая задача врача – оценить тяжесть состояния пациента для проведения неотложной патогенетической, а в ряде случаев и этиотропной терапии.

На догоспитальном этапе можно выделить два типа течения гнойных менингитов:

1-й тип – молниеносный (фульминантный), или скоротечный, при котором в течение менее 24 ч формируется развернутая картина заболевания, часто – смертельным исходом;

2-й тип – более медленное (типичное) формирование картины болезни с относительно благоприятным, по крайней мере в первые часы и сутки, течением и прогнозом.

При менингококковой инфекции чаще всего наблюдаются два грозных осложнения:

1. Инфекционно-токсический шок, проявляющийся острой надпочечниковой недостаточностью.

2. Отек головного мозга с вклинением доли в вырезку мозжечкового намета или ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Осложнения характеризуются быстрым возникновением оболочечного синдрома с высокой температурой тела, резко выраженными общемозговыми симптомами, угнетением сознания, нередко геморрагической сыпью на коже (сочетание менингита с менингококкемией).

Инфекционно-токсический шок чаще всего отмечается при сочетании менингита с менингококкемией. Шок сопровождается оглушенностью или сопором, выраженной адинамией, достигающей степени прострации, резким побледнением кожного покрова, цианозом. Артериальное давление быстро снижается, иногда до нуля (коллапс), пульс становится нитевидным или не определяется. Выявляется анурия с «пустым» мочевым пузырем.

Менингит молниеносного типа часто осложняется отеком мозга, что может привести к синдрому вклинения. Основные признаки вклинения – это резкое угнетение сознания, неукротимая рвота, двигательное беспокойство. Общие клонико-тонические судороги, брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией, повышение артериального давления, одышка и аритмия дыхания типа Чейна-Стокса.

Четко дифференцировать два названных выше осложнения на догоспитальном этапе необходимо по двум причинам. Во-первых, малейшее промедление с оказанием неотложной медицинской помощи угрожает жизни больного; экстренные патогенетические лечебные мероприятия обязательно проводят на месте, до транспортировки больного в лечебное учреждение. Во-вторых, неотложная патогенетическая помощь при этих состояниях принципиально различна: при отеке и набухании мозга нужна срочная дегидрация, а при инфекционно-токсическом шоке – активная инфузионная терапия с одновременным введением больших доз глюкокортикоидных гормонов.

Клиническая картина пневмококкового менингита имеет сходство с проявлениями менингококкового менингита, но отличается большей тяжестью. Рано обнаруживаются полиморфные симптомы очагового поражения мозга, клонико-тонические судороги, то есть симптомы, свидетельствующие о менингоэнцефалите. Определяются признаки тяжелого токсикоза с обезвоживанием. Часто диагностируются пневмония, трахеобронхит, гнойный отит (предшествующие менингиту или возникающие одновременно). У детей грудного возраста вероятна молниеносная форма менингита.

Серозные менингиты

Серозные менингиты бактериального происхождения – туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный, лептоспирозный, листериозный. В большинстве случаев этим формам менингита присущи постепенное начало, подострое или хроническое течение, в связи с чем они редко требуют скорой или неотложной медицинской помощи. Исключение составляют острые формы серозных менингитов с быстрым развитием сопора или комы.

Серозные менингиты вирусного происхождения. Наиболее частые возбудители – вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов (вызывающих около 2/3 всех этиологически изученных вирусных менингитов). Известны также острый лимфоцитарный хориоменингит, гриппозный, парагриппозный, герпетический, аденовирусный и некоторые другие вирусные менингиты.

Вирусные менингиты начинаются остро, с резких головных болей нарастающей интенсивности, тошноты и рвоты при умеренном (обычно не выше 38-39°С) подъеме температуры тела, нередко в виде двух-трех-волновой лихорадки без каких-либо существенных воспалительных изменений крови и, как правило, без выраженных признаков общей интоксикации. Преобладают оболочечный синдром и внутричерпная гипертензия.

Наряду с общими клиническими признаками удается выявить и специфические для конкретной этиологической формы. Так, менингит при эпидемическом паротите в 70 – 80% случаев сопровождается одновременным, предшествующим или последующим поражением железистых органов (слюнных желез, поджелудочной железы) и приблизительно у 1/3 заболевших осложняется орхитом. Менингиты энтеровирусной этиологии нередко сочетаются с герпангиной, появлением мелкопятнистой макуло-папулезной сыпи на туловище и конечностях и развитием жестоких мышечных болей («плевралгия», «эпидемическая миалгия») преимущественно прямых мышц живота. Гриппозные менингит и менингоэнцефалит (в отличие от нейротоксического синдрома, наблюдающегося в первые один-два дня заболевания) развиваются позже, на 4-6-й день болезни, и характеризуются стойкими или нарастающими оболочечными и очаговыми симптомами. Заподозрить аденовирусный менингит позволяют присущие аденовирусной инфекции симптомы, связанные с размножением аденовирусов в эпителии дыхательных путей (ринофарингит, тонзиллит, ринофаринготрахеит, ларинготрахеобронхит, пневмония), в эпителии конъюнктивы (пленчатые и фолликулярные конъюнктивиты), в лимфатической системе (увеличение периферических лимфатических узлов). Герпетические менингиты обычно сопровождаются типичными высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

В первичной клинической диагностике вирусных менингитов существенную помощь оказывают эпидемиологические сведения.