- •Дыхательная система
- •II. Разгар.
- •III. Разрешение.
- •Без лечения больные погибают!!!
- •Плевральная пункция
- •От больного исходит зловонный запах!
- •Сердечно-сосудистая система
- •Основные признаки сердечной астмы (характеристика приступа удушья):
- •Перкуссия сердца и крупных сосудов.
- •Тоны сердца
- •Шумы сердца.
- •Пальпация сосудов
- •Артериальное давление (ад)
- •При адекватном лечении симптомы уменьшаются!
- •На фоне лечения возможно изменения класса (как улучшение, так и ухудшение)!
- •Sd коронарной недостаточности (кн)
- •Фк отражает степень сужения коронарных артерий!!!
- •1. Типичный:
- •2. Атипичный:
- •1. Церебральные нарушения.
- •5. Клиническая смерть.
- •3 Варианта смерти сердца:
- •1. Симптоматика стрессорной гиперкатехоламинемии:
- •2. Ангинозный статус.
- •1. Абсолютная недостаточность нпс:
- •2. Относительная недостаточность нпс:
- •Nв! Слизистая оболочка желудка болевых рецепторов не имеет!
- •Nв! в норме реакция кала на скрытую кровь всегда слабо положительная, т.К. В пищевом рационе всегда находятся продукты, содержащие железо.
- •1. Sd мальдигестии с преимущественным нарушением полостного пищеварения.
- •2. Sd мальдигестии с преимущественным нарушением пристеночного пищеварения.
- •3. Sd мальдигестии с преимущественным нарушением внутриклеточного пищеварения.
- •Nb! Причины вторичного Sd мальдигестии - приобретенные заболевания желудка, пжж, печени и жвс.
- •Nb! Витамины а, е, с - естественные антиоксиданты, при их дефиците активируется пол.
- •Печень и жёлчевыводящие пути
- •1. Наследственные гемолитические анемии:
- •2. Приобретённые гемолитические анемии:
- •Некроз - признак активного патологического процесса!!!
- •1. Индикаторные ферменты, т.Е. АлА т и АсАт.
- •2. Дополнительные маркеры
- •Обязательными маркёрами Sd цитолиза являются: АлАт, АсАт, ггт!!!
- •1 . Конъюгированные фракции Bil.
- •4. Хс и β-липопротеиды.
- •1. Γ-глобулин
- •2. Белково-осадочные пробы
- •3. Иммуноглобулины
- •4. Появление неспецифических At
- •2. Фенолы.
- •4. Индол, скатол.
- •Почки и мвс
- •2. Расстройство мочеотделения.
- •2. Химические свойства:
- •3. Микроскопическое исследование мочи.
2. Расстройство мочеотделения.
А) расстройство суточного ритма мочеотделения
никтурия – преобладание ночного мочеиспускания над дневным, это признак хронической недостаточности кровообращения + олигурия (ранний признак ПН при ССН).
Б) расстройство мочеиспускания:
- ишурия – задержка мочи. Больной не может опорожнить мочевой пузырь, но моча образуется → мочевой пузырь сдавливает СМ нервы. Наблюдается при повреждении СМ, после операций на органах малого таза.
- поллакиурия – учащение мочеиспускания (в норме здоровый человек мочится 6-8 раз). Может быть физиологической (в холодном помещении, вообще при любой полиурии); патологическая поллакиурия – циститы, уретриты, СД. Повышается чувствительность рецепторов СО мочевого пузыря → частые позывы при небольшом количестве мочи
- странгурия – болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения, учащение и ложные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
Ишурия + поллакиурия = дизурия, то есть болезненность и учащение мочеиспускания – признак заболевания нижних отделов – уретры, мочевого пузыря (уретриты и циститы).
Время появления боли при мочеиспускании.
при циститах – боль в конце мочеиспускания, из-за возникающих сокращений мочевого пузыря и сдавления болевых рецепторов.
при уретритах и простатитах – в начале мочеиспускания. Жжение по ходу уретры.
боль появляется до мочеиспускания в поясничной области – пиелит вследствие сокращения мышц и чашечно-лоханочного ложа.
боль перед мочеиспусканием или в его начале - при МКБ, tb, пиелонефрите + боль в пояснице
Изменение цвета мочи
см. ниже
Отеки. Почечные отеки начинаются с лица, бледные.
Нефритические и нефротические - отличаются по пусковому механизму.
Пусковой механизм нефритических отеков – повышение проницаемости капилляров (вследствие повышения активности гиалуронидазы) или универсальный капиллярит. Жидкая часть крови выходит за пределы русла → отек. При этом снижается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, активируется РААС и т.д. При нарушении функции происходит загустевание и атрофия канальцев почки → протеинурия. Нефритические – плотные, неподвижные, несмещаемые, несимметричные.
Пусковой механизм нефротических отеков – снижение онкотического давления крови вследствие массивной протеинурии, выход крови из сосудистого русла, гиповолемия и т.д. Нефротические – мягкие, подвижные, симметричные.
Жалобы, связанные с повышенным АД.
При аортальной гипертензии чаще всего поражаются сосуды
- ГМ → жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, ухудшение зрения.
- сосуды сердца → жалобы: боли, обусловленные относительной коронарной недостаточностью (гипертрофия ЛЖ) – стенокардия, перебои в работе сердца. При снижении работы ЛЖ появляются признаки ЛЖН - кашель, одышка, удушье.
Общий осмотр
Отмечается отставание в физическом и психическом развитии – при врожденных наследственных нефропатиях больной выглядит моложе.
Положение больного.
Лицо при нефритическом Sd отечное, с резко суженными глазными щелями, цвет кожи слоновой кости, сухая кожа. При нефротическом Sd появляется ксантелазмы, ксантомы, запах изо рта.
Кожные покровы бледные вследствие спазма периферических сосудов (вследствие активации РААС и анемии), сухие, следы расчесов (особенно при уремии).
При ХПН – «припудренность» кожи (кристаллы мочевины).
При подагре – отложение мочевой кислоты в суставах (локтевых, фаланговых суставов стоп, в области ушных раковин) в виде узлов.
При ПН, гломерулонефритах – геморрагии в виде петехий, экхимозов (признак васкулитов).
Отеки чаще на лицо, утром.
Осмотр области почек – при паранефритах есть отечность на пояснице, цианоз кожи.
Пальпация
Почки в норме не пальпируются, а если пальпируются то это признак нефроптоза (увеличения почки в размерах более чем в 2 раза при поликистозах, больших солитарных кистах, гидронефрозе). При пальпации необходимо оценить форму, размер, поверхность, плотность, смещаемость, болезненность.
Перкуссия – Sp Пастернацкого.
Аускультация почки.
При суженных почечных артериях вокруг пупка и по краю прямых мышц живота на уровне пупка выслушивается систолический шум, чаще в вертикальном положении. Сужение почечных артерий является причиной вазоренальной артериальной гипертензии, при этом у половины больных – асимметрия давления на руках ( в норме не более 10-15 мм рт ст).
При ХПН наблюдается уремический бронхит, дыхание жесткое, шум трения плевры (уремический плеврит).
При артериальной гипертензии – гипертрофия и дилятация ЛЖ (смещение верхушечного толчка влево, разлитой). При дилятации - наоборот. При перкуссии – расширение левой половины сердца. При аускультации акцент II тона над аортой, шум трения перикарда.
Лабораторные методы исследования больных с заболеванием почек и МВС.
ОАМ.
физические свойства мочи (утренняя порция).
- количество см. выше
- цвет. В норме – разные оттенки желтого, интенсивность окрашивания зависит от концентрации урохромов, копропорфирина и других пигментов крови. Цвет зависит от концентрационной способности почек. Различные количественные и качественные изменения мочи:
а) бледная бесцветная (водянистая) моча – все виды полиурии, длительное выделение такой мочи – ХПН;
б) интенсивная окраска – при олигурия в случае сохранения функции почек (лихорадка, гипертермия).
Качественные изменения связаны с наличием в моче патологических веществв, продуктов распада Hb, Bil и его метаболитов.
Розово-красный цвет – наличие свежей крови или свободного Hb, при стоянии такая моча приобретает коричневый цвет вследствие превращения Hb в метгемоглобин и гематин.
При наличии в моче большого количества эритроцитов она становится мутной – «цвет мясных помоев», что является признаком гематурии.
Красно-коричневая окраска бывает при наличии в ней миоглобина, она прозрачная при обширных травмах.
Шафранно-желтая, бурая, зеленоватая или коричневая обусловлена наличием Bil и продуктов его окисления (желтуха).
Молочно-белый цвет – наличие жиров, характерно для нефротического Sd.
Черный цвет при меланосаркомах и метгемоглобинуриях.
Многие лекарства окрашивают мочу: фенацетин – в буро-зеленый; амидопирин и препараты Fe– в красный; фурацилин, вит В - в оранжевый. Цвет зависит и от еды.
- осадок. Может иметь разный цвет.
Если много мочевой кислоты (подагра, алкоголизм)- желтый песок.
Много уратов – кирпично-красного цвета.
Свежевыпущенная моча прозрачная, при стоянии вследствие бактериального разложения мочевины становится мутной. Мутная свежевыпущенной мочи – при повышенном количестве солей, клеток крови, бактерий, слизи, жира.
- запах. В норме слабый специфический запах, при стоянии – резко выраженный аммиачный запах (разложение мочевины).
При наличии в моче белка, крови, гноя моча приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах свежевыпущенной мочи свидетельствует о распаде опухоли мочевого пузыря, мочеточника или признак нарушения оттока мочи (аденома простаты).
Запах ацетона – признак декомпенсации СД, то есть признак кетоза, белкового голодания.
- pH мочи. В норме – слабо-кислая, 4,5-8,5. это зависит от характера питания, лекарств. Кислотность мочи связана с функцией почек по поддержанию КОС, то есть реабсорбции ионов бикарбонатов и активной секреции H+.
Моча становится щелочной при преобладании в пище фруктов, овощей, малом количестве белка, щелочном питье, приеме щелочных лекарств, алкалозе, под влиянием бактерий, расщепляющих аммоний. Если свежевыпущенная моча имеет щелочной характер, нужно исключить инфекцию МВП.
Кислая среда - при употреблении ряда лекарств (аскорбиновая кислота), при всех видах ацидозов, лихорадках, подагре, при недостатке K+ в организме.
- относительная плотность мочи определяется концентрацией растворенных в ней осмотически активных веществ, в основном мочевиной (70-80%), мочевой кислотой, креатинином, NaCl и другие. В норме – 1001-1030 (в среднем 1005-1025). Это зависит от количества принятой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. В норме имеется прямая связь величины относительной плотности с интенсивностью окраски мочи. Максимальная относительная плотность дает представление о концентрационной способности почек – в норме плотность утренней мочи наибольшая. На величину относительной плотности мочи влияет не только количество растворенных в ней веществ, но и их размер и М.
При повышенном содержании белков, глюкозы, имеющих большую М, плотность мочи значительно увеличивается. Также плотность повышается при обезвоживании, протеинурии (10г/л белка увеличивает плотность на 1 деление).
Снижение относительной плотности – при избыточном потреблении жидкости, схождении отеков, приеме мочегонных, пи гипофизарной недостаточности со снижением выработки АДГ. Длительное выделение мочи со сниженной плотностью – признак ХПН.
При нарушении концентрационной способности почек проводят исследование по Зимницкому – функциональное исследование мочи.