57) Атеросклероз: этиология, патогенез, принципы профилактики и лечения. Изменения в пародонте при атеросклерозе.

Термин атеросклероз происходит от 2 греческих слов: athere атэре (кашица) и sclerosis склерозис (затвердение).

Атеросклероз – заболевание, поражающее стенки сосудов, артерий мышечного и мышечно-эластического типа, в основе нарушения жирового и белкового обмена, обмена холестерина, проявляющееся имбибицией сосудистой стенки белками и липидами с развитием вокруг этих отложений реактивных изменений.

Этиология атеросклероза недостаточно ясна, говорят о факторах риска.

Факторы риска – факторы, наличие которых у индивида делает развитие данного заболевания достоверно более вероятным.

Наследственная предрасположенность. мутации гена, кодирующего рецепторы к ЛПНП липопротеидам низкой плотности, гена, кодирующего структуру белка, осуществляющего транспорт холестерина в печень, и др.

Мужской пол. в 3 раза превышает у женщин (до наступления менопаузы). «защитным» действием эстрогенов у женщин.

Возраст старше 40 лет, изменениями в стенке сосуда с возрастом, обеднение фосфолипидами, обогащение холестерином, хондроитинсульфатов, отложение солей кальция, что делает стенку сосуда менее эластичной эндотелий становится более чувствительным к механическому воздействию.

Артериальная гипертензия. спазм сосудов, во-первых, ведет к сдавлению ваза вазорум и, следовательно, к нарушению оттока липидов из интимы и медии, а во-вторых, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток стенки сосуда.

Стресс связан с гиперкатехоламинемией. Катехоламины усиливают липолиз и мобилизацию жирных кислот. Жирные кислоты используются для синтеза липидов, а не утилизируются.

Курение. Никотин повышает уровень холестерина и ЛПНП липопротеидов низкой плотности, особенно, покурить после еды. Кроме того, никотин вызывает спазм сосудов, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, повышает свертываемость крови и повреждает эндотелий.

Гиподинамия , снижение интенсивности обменных процессов и развитие ожирения.

Ожирение. Нет ожирения без атеросклероза. Нарушениях обмена липидов при ожирении, артериальной гипертензии, сахарного диабета и снижению физической активности.

Эндокринные нарушения. Ацетил коинзим А не окисляется в цикле Кребса, а используется для синтеза холестерина и липидов. При недостатке гормонов щитовидной железы тормозится липолиз, накапливаются жиры и эндогенный холестерин.

Нерациональное питание. избыток в рационе продуктов, богатых жирами и холестерином (икра, мозги, яйца, шоколад, сливочное масло и др.), избыток углеводов. Углеводы расщепляются до глюкозы, глюкоза метаболизируется до ацетил коинзима А, субстратом для синтеза холестерина и липидов. При избытке жиров, углеводов формируется дислипопротеидемия.

Дислипопротеидемия включает в себя три основных нарушения:1) гиперхолестеринемию – усиливают мобилизацию жиров, гиперлипидемия, избыток кетоновых тел, избыток ацетил коинзима А – источник эндогенного холестерина; 2)нарушение соотношения ЛПВП липопротеидов высокой плотности и ЛПНП низкой плотности, липопротеидов высокой плотности – осуществляют захват холестерина из липопротеинов низкой плотности под действием лизосомальных ферментов и эстерифицируют, выводят через печень; 3)нарушение соотношения холестерина и фосфолипидов крови- удерживают холестерин в эмульированном состоянии, холестерин-фосфолипидный индекс в норме равен 0,9.

Патогенез атеросклероза (атерогенез) воспалительная реакция на повреждение сосудистой стенки-эндотелия липопротеидами низкой плотности. в крови больных сердечно-сосудистыми заболеваниями высоких концентраций маркеров системного воспалительного ответа, С-реактивный белок. Повышенная проницаемость, адгезивности эндотелия, повышение секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов – из-за инфекционных агентов, токсических соединений, избыток инсулина, гипоксия, ФНО.

увеличивается содержание холестерина и соотношение холестерин/фосфолипиды в мембранах эндотелиальных клеток. Это приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. избыточная инфильтрация интимы ими. в интиму проникают в основном окисленные формы ЛПНП, сами по себе оказывают повреждающее действие на структурные элементы эндотелия, интимы. Но главное – они инициируют воспалительное звено, привлекая в интиму моноциты и обусловливая смену фенотипа(синтетического, а не контрактильного) глакомышечных клеток медии с приобретением ими черт макрофага.

Под окисленных, ЛПНП на поверхности моноцитов и эндотелиоцитов экспрессируются адгезивные молекулы. Они приклеиваютсяк эндотелию, инфильтрируют интиму и трансформируются в макрофаги. Связывание ЛПНП с рецепторами макрофагов ведет к активации их, и к эндоцитозу – захвату окисленных ЛПНП и их деструкции. в макрофагах накапливаются эфиры холестерина, и они перерождаются в пенистые клетки, дающие начало липидным полоскам – первой морфологической стадии атеросклеротической бляшки.

Все это характеризует бляшку как очаг воспаления и локус тромбоза.

Вначале атеросклероз представлен так называемыми липидными полосками, которые содержат пенистые клетки. Вокруг этой зоны развивается соединительная ткань и формируется атеросклеротическая бляшка.

На ранних этапах формирования бляшки содержат большое количество липидов и тонкую соединительнотканную капсулу, через которую просвечивают липиды. Это так называемые ранимые, или желтые, бляшки.

На поздних стадиях развития бляшки - плотные ригидные образования, прочную соединительнотканную капсулу и мало липидов и много фиброзной ткани. Сквозь толстую капсулу таких бляшек липиды не просвечивают, их называют белыми.

Принципы профилактики и терапии атеросклероза.

Этиотропный – исключение или уменьшение степени атерогенного воздействия факторов риска (модификация факторов риска). с помощью диеты, отказа от курения, снижения массы тела, увеличением физических нагрузок.

Патогенетическая.

Перепараты никотиновой кислоты.

Гепарины.

Пересадка печени.

Генная терапия (экспрессия рецепторов к ЛПНП липопротеинам низкой плотности в гепатоцитах).

Изменяется чувствительность сосудов микроциркуляторного русла к медиаторам и гормонам , что приводит к дистрофии пародонта, снижении его резистентности к микрофлоре полости рта. При легкой степени нарушения липидного обмена, происходят нарушения в соотношении медиаторов и биологически активных веществ –повышение гистамина и серотонина, снижение норадреналина в тканях. При тяжелой клинике пародонтоза – выраженная атрофия десневого края больше двух третих длинны корня, клиновидные дефекты и тремы, диастемы.