- •Краткие паспортные данные.
- •Распросс
- •Объективное (физическое) исследование
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система.
- •Органы пищеварения.
- •Эндокринная система.
- •Нервно-психическая сфера.
- •План обследования.
- •Общий анализ крови.
- •Общий анализ мочи.
- •Биохимический анализ крови.
- •Серологические реакции.
- •Исследование мокроты.
- •Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа.
- •Консультация врача-стоматолога.
- •Консультация врача-аллерголога.
- •Консультация физиотерапевта.
- •Комментарии к третьему этапу диагностического поиска.
- •Развернутый клинический диагноз
- •Лечение
- •Эпикриз
Общий анализ крови.
СОЭ=5 мм/ч |
Цветовой показатель=0,99 |
|
WBC |
5,59 |
10^9/L |
NE |
58,54 |
% |
LY |
25,58 |
% |
MO |
8,65 |
% |
EO |
6,63 |
% |
BA |
0,6 |
% |
RBC |
4,533 |
10^12/L |
HGB |
153,0 |
g/L |
HCT |
42,91 |
% |
MCV |
94,6 |
fL |
MCH |
33,75 |
pg |
MCHC |
35,64 |
g/dL |
Общий анализ мочи.
Цвет |
соломенно-желтый |
Количество |
200 |
Реакция |
рН 5 |
Удельный вес |
1019 |
Прозрачность |
Прозрачная |
Сахар |
Отсутствует |
Желчные пигменты |
Отсутствует |
Уробилин |
Отсутствует |
Лейкоциты |
1-3 в поле зрения |
Эритроциты |
нет |
Слизь |
много |
Бактерии |
немного |
Биохимический анализ крови.
Тест |
результат |
единица |
норма |
Белк. фракция альбумина |
62,4 |
% |
55,8-66,1 |
Альфа-1 |
3,7 |
% |
2,9-4,9 |
Альфа-2 |
10,6 |
% |
7,1-11,8 |
бета |
12,1 |
% |
7,9-13,7 |
Гамма |
11,2 |
% |
11,1-18,8 |
Железо |
9,20 |
Мкмоль/л |
9,0-31,3 |
Трансферрин |
2,47 |
г/л |
2,15-3,80 |
% насыщ. Железом |
21 |
% |
20-55 |
Щел. Фосфатаза |
138 |
Ед/л |
0-270 |
Триглицериды |
1,94 |
Ммоль/л |
0,57-2,28 |
Общ. Холестерин |
5,28 |
Ммоль/л |
3,88-6,47 |
ЛПВП |
1,23 |
Ммоль/л |
0,7-2,7 |
ЛПНП |
3,7 |
Ммоль/л |
2,6-4,2 |
ЛПОНП |
0,39 |
Ммоль/л |
0,114-0,453 |
Г-ГТ |
57 |
Ед/л |
0-78 |
АСТ |
25 |
Ед/л |
0-34 |
АЛТ |
26 |
Ед/л |
10-49 |
Общий белок |
73,1 |
г/л |
57-82 |
Альбумин |
48,2 |
г/л |
37-48 |
Креатинин |
0,96 |
Мг/дл |
0,5-1,2 |
Глюкоза |
4,4 |
Ммоль/л |
4,1-5,9 |
Азот мочевины |
4,5 |
Ммоль/л |
3,2-6,0 |
Мочевая кислота |
477,4 |
Мкмоль/л |
145-419 |
Общий билирубин |
5,6 |
Мкмоль/л |
5,0-21 |
Na |
141 |
Мэкв/л |
132-149 |
K |
4,4 |
Мэкв/л |
3,5-5,5 |
Серологические реакции.
Спектр маркеров гепатита В и HCV ab.
параметр |
значение |
норма |
HBs Ag |
отр. |
отр. |
HBs Ab |
отр. |
отр. |
Сумм. |
отр. |
отр. |
КСР на сифилис.
Параметр |
Значение |
Норма |
РПР |
отрицательный |
отрицательный |
ИФА |
отрицательный |
отрицательный |
Антитела к ВИЧ не обнаружены.
Ig E
Параметр |
Значение |
Ед. измерения |
Норма |
Ig E
|
500 |
МЕ/мл |
0-100 |
ЭКГ.
Ритм правильный, синусовый. ЧСС 84/мин. ЭОС: нормальное положение (угол α = +50).
Рентгенологическое исследование грудной клетки.
Легкие без свежих очагов и инфильтративных изменений. Стенки не уплотнены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.
УЗИ органов брюшной полости.
УЗ-признаки увеличения и диффузных изменений печени, поджелудочной железы, дискинезии желчного пузыря (при наличии клинической картины).
ФВД.
|
Воздух |
| |||
|
|
% к N |
|
% к N | |
Частота |
14 |
|
|
| |
Глубина |
600 |
|
|
| |
МОД |
8400 |
|
|
| |
ЖЕЛ |
4010 |
78 |
вентолин | ||
ОФВ1 |
2290 |
55 |
2700 |
65 | |
МОС 25 |
|
45 |
|
54 | |
МОС50 |
|
28 |
|
36 | |
МОС75 |
|
20 |
|
31 | |
ОФВ1/ФЖЕЛ |
|
64 |
|
65 |
Заключение: ЖЕЛ умеренно снижена. Бронхиальная обструкция значительно выражена. Реакция на Вентолин положительная. Вентиляционные нарушения обструктивного типа.