5.7. Бронхиальная астма у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

 

Известно, что гастроэзофагеальный рефлюкс (или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ) может провоцировать приступы бронхиальной астмы у детей. Частота сопутствующей ГЭРБ у больных бронхиальной астмой колеблется от 7 до 65%. Лечение ГЭРБ само по себе не приводит к кардинальному улучшению течения бронхиальной астмы, но в ряде случаев может привести к облегчению астматических проявлений. В случае наличия легочной симптоматики у детей с ГЭРБ необходимо проведение дифференциального диагноза между истинной бронхиальной астмой и внепищеводными проявлениями ГЭРБ, которые могут сопровождаться гиперчувствительностью верхних дыхательных путей, рецидивами бронхита, и при этом бронхиальной астмой не являются.

 

5.8. Бронхиальная астма у детей с вегетативными нарушениями

 

Важное место при бронхиальной астме у детей занимают гипервентиляционные нарушения, которые включают неадекватную гипервентиляторную реакцию на различные воздействия. В формировании гипервентиляционных нарушений принимают участие эндогенные и экзогенные факторы, и сама гипервентиляция нередко провоцирует приступ удушья. В развитии бронхообструкции при гипервентиляции важное место занимает снижение температуры и влажности секрета в респираторном тракте, что способствует повышению бронхиальной реактивности. В группе детей с положительной гипервентиляционной пробой чаще отмечаются вегетативная дисфункция и нарушение процессов регуляции, в связи с чем такие больные нередко наблюдаются с диагнозами «астеновегетативный синдром», «вегетососудистая дистония». У детей с преобладанием тонуса симпатической вегетативной нервной системы отмечается большая склонность к гипервентиляторным реакциям.

 

В этой группе детей наблюдаются некоторые особенности течения бронхиальной астмы, связанные с «вегетативными симптомами». Чаще отмечается затруднение вдоха во время приступов, субъективное ощущение нехватки воздуха, вздохи, нарушения поведения (тревожность, эмоциональная лабильность), головные боли, сердцебиение, боли в животе во время приступа. Нередко приступы развиваются при эмоциональных стрессах, физических нагрузках. Склонность к гипервентиляции подтверждается тенденцией к гипокапнии. Поддерживают и усиливают эти проявления сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, отклонения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Бронхоспазм после физической нагрузки также (по крайней мере, частично) является следствием воздействия гипервентиляции на дыхательные пути. Улучшение достигается комплексной терапией, обязательно включающей, наряду с бронхолитиками, вегетотропную терапию, дыхательные упражнения, направленные на поддержание нормального стереотипа дыхания во внеприступном периоде.

 

5.9. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств («аспириновая триада»)

 

«Аспириновая триада» включает анафилактоидную чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, приступы удушья, наличие риносинусита и носовых полипов, наблюдается у части детей с бронхиальной астмой. Распространенность аспириновой триады, подтверждается пероральным провокационным тестом, у детей не превышает 3–5%.

 

Термин «аспириновая астма» у детей весьма условен, так как обострения астмы возникают не только при приеме аспирина, но и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибирующих активность циклооксигеназы (ЦОГ) и угнетающих синтез простагландинов. Это приводит к усилению липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты клеточных мембран. Продуктами 5-липоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты являются цистениловые лейкотриены (ЛТ), такие как ЛТ C4, D4, E4. Они являются мощными провоспалительными медиаторами и могут вызывать бронхоконстрикцию, усиливать секрецию слизи, способствовать отеку слизистой оболочки дыхательных путей, стимулировать миграцию эозинофилов в воздухоносные пути. Как правило, непереносимость НПВП у детей сочетается с проявлениями атопии и в изолированном виде встречается крайне редко.

 

Диагностика аспириновой непереносимости у детей представляет большие трудности. Между тем ее распознавание необходимо, так как прием больными нестероидных противовоспалительных препаратов или лекарственных средств, их содержащих, чреват тяжелыми осложнениями, развитием анафилактических проявлений, асфиктического синдрома, а иногда драматическими последствиями.

 

Методы диагностики аспириновой непереносимости с помощью провокационных проб с аспирином, основанные на регистрации показателей внешнего дыхания после приема больными малых доз препарата, не могут быть рекомендованы у детей ввиду их опасности. Непереносимость НПВП выявляется методом, основанным на способности лейкоцитов больных высвобождать лейкотриены под воздействием НПВП in vitro.

 

Этим больным требуется терапия глюкокортикостероидами и антилейкотриеновыми препаратами. Детям с непереносимостью НПВП противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также медикаменты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель — тартразин. Наиболее безопасными НСПВ для аспирин-чувствительных пациентов является ацетаминофен (пара-ацетаминофенол, или парацетамол).