- •Глава 1. Определение
- •Глава 2. Эпидемиология бронхиальной астмы
- •2.1. Распространенность
- •2.2. Качество жизни
- •2.3. Летальность
- •2.4. Возрастная эволюция бронхиальной астмы у детей
- •Глава 3. Факторы риска
- •3.1. Эндогенные факторы
- •Глава 4. Механизмы развития бронхиальной астмы у детей
- •4.1. Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме у детей
- •Глава 5. Клиника и диагностика бронхиальной астмы у детей
- •5.6. Бронхиальная астма у детей с ожирением
- •5.7. Бронхиальная астма у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- •5.8. Бронхиальная астма у детей с вегетативными нарушениями
- •5.9. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств («аспириновая триада»)
- •5.10. Психологические аспекты бронхиальной астмы у детей
- •5.11. Функция внешнего дыхания
- •5.12. Аллергодиагностика
- •5.13. Другие инструментальные и лабораторные методы диагностики
- •5.14. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей
- •5.15. Бронхиальная астма и инфекция
- •Глава 6. Классификация бронхиальной астмы у детей
- •Глава 7. Программа ведения детей с бронхиальной астмой ключевые положения
- •7.1. Элиминационные мероприятия
- •7.2. Фармакотерапия
- •7.2.1. Пути введения лекарственных средств у детей
- •7.3. Алгоритм базисной фармакотерапии
- •7.4. Алгоритм терапии обострений
- •Глава 8. Профилактика атопии
- •Глава 9. Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме у детей
5.12. Аллергодиагностика
Наиболее распространенными тестами для выявления причиннозначимых аллергенов являются кожные пробы (скарификационные или уколочные — prick test), определение специфических IgE-антител в сыворотке крови. Эти исследования дают возможность подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации и выявить причинные факторы, что может быть использовано при разработке лечебно-профилактических мероприятий (в том числе для планировании АСИТ) и для контроля факторов окружающей среды. Результаты аллергологического обследования у детей необходимо всегда сопоставлять с данными анамнеза, клиническими проявлениями и результатами других методов диагностики.
Тесты следует выполнять по стандартизированной методике, с контролем (гистамин и физраствор) и стандартизированными экстрактами аллергенов. При выборе тестируемых аллергенов следует принимать во внимание возраст ребенка, особенности клинической картины. Антигистаминные и системные ГКС должны исключаться до проведения тестов.
Кожные пробы можно проводить у детей любого возраста. В связи с тем, что кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза и оценки уровня сенсибилизации методами in vitro.
Определение в сыворотке крови (in vitro) аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (из-за выраженного атопического дерматита/экземы).
Полученные результаты необходимо сопоставить с данными клинического наблюдения и результатами кожных тестов. Уровень IgE в сыворотке повышен только примерно в половине случаев у пациентов с аллергическими заболеваниями. Уровень IgE может быть полезен для расчета дозы у детей, получающих терапию моноклональными IgEантителами. Повышение выше 1000нг/мл (1ЕД=2,4нг) может быть обусловлено наличием других заболеваний (атопический дерматит) или требует дифференциальной диагностики (аллергический бронхолегочный аспергиллез).
Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами опасны из-за риска развития жизнеугрожающих состояний, обострений бронхиальной астмы у детей практически не применяются.
5.13. Другие инструментальные и лабораторные методы диагностики
Тесты на количество эозинофилов в крови и мокроте не являются обязательными для установления диагноза, хотя возможно их использование для контроля терапии. Снижение эозинофилов в мокроте может быть показателем ответа на терапию ИКС и контроля заболевания.
Повышение числа эозинофилов >1000/мкл периферической крови может указывать на паразитарную инвазию, лекарственную аллергию, или такие заболевания, как аллергический легочный аспергиллез или Churg-Strauss синдром. Выявление эозинофилов в назальном секрете иногда полезно, но специфичность его низкая.
В сыворотке крови нередко выявляют повышенные уровни эозинофильного катионного белка, интерлейкинов 5, 8, 13, лейкотриенов С4, D4 и Е4, что характерно для аллергического воспаления и коррелирует с его интенсивностью.
При микроскопии мокроты (возможен метод исследования индуцированной мокроты после ингаляции 4% раствора NaCl) детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, а в некоторых случаях — спирали Куршмана.
Повышение уровеня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO) коррелирует с аллергическим воспалением дыхательных путей и уменьшается на фоне адекватно подобранной базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы.
Анализ конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) также является простым и неинвазивным методом оценки воспаления в дыхательных путях, мониторинга эффективности проводимого лечения. Для пациентов с бронхиальной астмой в КВВ в периоде обострения характерно снижение рН при увеличенных уровнях перекиси водорода (Н2О2), лейкотриенов С4, D4 и Е4, некоторых интерлейкинов и метаболитов оксида азота.
Бронхоскопия/бронхофиброскопия для диагностики бронхиальной астмы не применяется, так как эндоскопическая картина неспецифична и сопровождает многие обструктивные и необструктивные болезни органов дыхания. Использование бронхоскопии/бронхофиброскопии с бронхоальвеолярным лаважом как диагностического исследования может оказаться целесообразным в затруднительных случаях — для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии.
Рентгенологическая картина вариабельна и неспецифична. Для периода обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, которые иногда принимают за пневмонию, но быстрое их исчезновение позволяет ее исключить. В периоде ремиссии сохраняются признаки обструктивного синдрома, но рентгенологические изменения могут отсутствовать У отдельных пациентов для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекции показано проведение КТ легких. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом рассматривается необходимость проведения КТ пазух носа.
В диагностически сложных случаях может потребоваться выполнение томографического сканирования грудной клетки или определение суточного рН пищевода.