5.14. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей

 

Диагностика бронхиальной астмы у детей, особенно в раннем возрасте, представляет значительные трудности, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания. При этом следует иметь в виду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома бронхиальной астмой не являются. Дифференциально — диагностический ряд включает большой перечень заболеваний (табл. 5.4)

 

Таблица 5.4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей

 

Заболевания верхних дыхательных путей	Заболевания нижних дыхательных путей	Прочие состояния
Аллергический ринит Хронический ринит Синусит Гипертрофия аденоидов и/или тонзиллярных миндалин Ларингомаляция Новообразования гортани и глотки Дисфункция голосовых связок	Обструктивный бронхит вирусной и бактериальной этиологии, в том числе микоплазменной и хламидийной Коклюш Трахео-пищеводный свищ Сдавление трахеи и крупных бронхов извне, в том числе аномально расположенными сосудами, объемными образованиями Трахеобронхомаляция и другие пороки развития крупных, средних и мелких бронхов Хронический бронхит вследствие ингаляции табачного дыма и токсичных газов Бронхолегочная дисплазия Бронхиолит Пневмония Отек легких Интерстициальные заболевания легких Легочная эозинофилия Легочный гемосидероз	Аспирация инородных тел Муковисцидоз Иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких Легочные микозы Синдром цилиарной дискинезии Синдром хронической аспирации Гастроэзофагеальный рефлюкс Туберкулез Врожденные пороки сердца

 

Дифференциальная диагностика астмы зависит от возраста больного. У детей младше пяти лет эпизоды БОС встречаются очень часто и далеко не всегда являются первыми признаками астмы. Рассматривают три группы БОС. Один — преходящий, непостоянный БОС у детей младше трех лет. Это состояние чаще всего связано с курением матери во время беременности и пассивным курением после родов. Второй — постоянный, повторяющийся БОС у ребенка без проявлений атопии и с неотягощенной наследственностью по атопии — чаще связан с повторными эпизодами респираторной вирусной инфекции. Частота эпизодов снижается с возрастом, и они редко повторяются у детей старше 11 лет, 3 — повторные эпизоды БОС у ребенка с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям и с проявлениями атопии. В этом случае высока вероятность бронхиальной астмы.

 

Заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание может помочь выявление следующих симптомов:

• по данным анамнеза: 

  • появление симптомов заболевания с рождения;

  • респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ в периоде новорожденности;

  • неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

  • отсутствие эффекта от применения бронхолитиков и отсутствие ответа на терапию даже высокими дозами ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов;

  • свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

  • затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

  • диарея;

  • плохая прибавка массы тела;

  • длительно сохраняющаяся потребность в оксигенотерапии;

• по данным физикального обследования: 

  • деформация концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»;

  • шумы в сердце;

  • стридор;

  • очаговые изменения в легких;

  • крепитация при аускультации;

  • резкий цианоз;

• по результатам лабораторных и инструментальных исследований: 

  • очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

  • анемия;

  • необратимость обструкции дыхательных путей;

  • выраженная гипоксемия.

 

Следующие признаки весьма характерны для дебюта астмы:

• частые эпизоды БОС (чаще одного раза в месяц);

• кашель или одышка, появляющиеся при физической нагрузке;

• ночной кашель;

• кашель и одышка, повторяющиеся вне ОРВИ и не связанные с определенным сезоном;

• эпизоды БОС, сохраняющиеся у ребенка старше 3 лет.

Сочетание эпизодов БОС у ребенка в возрасте до трех лет и одного значимого фактора риска (наследственная отягощенность по астме или атопии) или двух менее значимых (эозинофилия, эпизоды шумного дыхания вне ОРВИ, аллергический ринит) предполагают наличие у ребенка астмы и возможность сохранения симптомов заболевания в более старшем возрасте. В настоящее время нет данных, что применение глюкокортикоидов способствует предотвращению развития астмы у детей из групп риска.

 

У детей старше пяти лет помочь в дифференциальной диагностике может исследование функции внешнего дыхания, а также оценка реакция на терапию бронходиллятаторами, глюкокортикостероидами и элиминационные мероприятия.