Третий этап обследования

При установлении факта недостаточной секреции Э данным пациентом с аменореей необходимо исследовать механизмы, ответственные за синтез этих стероидных гормонов: фолликулярный аппарат яичников и гонадотропные гормоны (ГТ) гипофиза. При проведении второго этапа обследования, ввиду свойства вводимых извне Э временно менять базальный уровень секреции ГТ, третий этап обследования необходимо отсрочить на 2 недели.

Уровень ГТ у женщин с аменореей может быть нормальным, либо патологически высоким или низким.

• Норма для ФСГ и ЛГ составляет 5-20 МЕ/л с овуляторным пиком, соответственно, в 2 и 3 раза превышающим базальный уровень.

• Если у пациента нет менструального кровотечения в течение 2 недель после взятия пробы, то высокий уровень ЛГ смело можно расценивать, как патологический.

• Гипогонадотропное состояние (до полового созревания, гипоталамическая или гипофизарная дисфункция): уровни ФСГ и ЛГ составляют менее 5 МЕ/л.

• Гипергонадотропное состояние (постменопауза, кастрация, недостаточность яичников): уровень ФСГ более 20 МЕ/л, уровень ЛГ более 40 МЕ/л.

Высокий уровень гт (гипергонадотропное состояние). Причины:

1. Продукция ГТ опухолью (рак лёгких). Рутинная рентгенография грудной клетки у женщин с аменореей не рекомендуется.

2. Дефицит одного из ГТ вследствие гомозиготных мутаций в соответствующих генах, кодирующих бета-субъединицы ГТ, которые лишаются биоактивности или иммунореактивности. Введение экзогенных ГТ решает проблему бесплодия у этих пациентов.

3. Секретирующая ГТ аденома гипофиза: не вызывает гипогонадизма и аменореи, обнаруживает себя симптомами роста, приводящими к головной боли и расстройствам зрения. Секретирует в основном ФСГ и, редко, ЛГ.

4. Перименопауза: уровень ФСГ начинает повышаться ещё до окончания менструаций, что связано с уменьшением секреции ингибина в фолликулах яичника в связи с уменьшением их количества и “качества”. Данная ситуация требует внимания, ибо повышение ФСГ не является абсолютным показателем бесплодия.

5. Синдром резистентных яичников: женщина с аменореей и нормальным ростом и развитием имеет повышенный уровень ГТ, несмотря на наличие фолликулов в яичниках. Синдром может быть следствием отсутствия или дефекта рецепторов к ГТ в фолликулах вследствие точечной мутации соответствующего гена, транслокации между регионами X и Y хромосом или скрытой аутоиммунной агрессии. Состояние является весьма редким, достижение беременности практически невозможно, а лапаротомия с целью биопсии яичников не является рутинной рекомендацией.

6. Аутоиммунное заболевание, вызывающее преждевременную недостаточность яичников и аменорею. Яичники содержат внешне нормальные примордиальные фолликулы, но развивающиеся фолликулы окружены скоплениями лимфоцитов и плазматических клеток с лимфоцитарной инфильтрацией слоя тека-клеток. Точный механизм устойчивости яичников к ГТ неизвестен.

Следует запомнить:

• Всем пациентам с преждевременной недостаточностью яичников следует оценить уровень гормонов ЩЖ с определением антител.

• Существует редкое заболевание: аутоиммунный полигландулярный синдром, являющийся аутосомно-рецессивным заболеванием и включающий гипопаратиреоидизм, недостаточность надпочечников, тиреоидит и кандидоз. Считается, что антитела могут быть направлены против любого жизненно важного энзима, участвующего в стероидогенезе. Часто преждевременная недостаточность яичников предшествует недостаточности надпочечников, поэтому у этих женщин необходимо периодически оценивать функцию надпочечников.

• Достаточно часто различные эндокринные расстройства встречаются среди членов семьи и родственников пациента.

• Редкими состояниями, связанными с преждевременной недостаточностью яичников, являются миастения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, ревматоидный артрит, витилиго, аутоиммунная гемолитическая анемия.

• У женщин с аутоиммунными заболеваниями и недостаточностью яичников беременности очень редки. Для достижения беременности следует рассмотреть технологию ЭКО с донорскими ооцитами. Возможно также сочетание агонистов ГтРГ, кортикостероидов и индукции овуляции высокими дозами ГТ.

7. Галактоземия является редким заболеванием, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу и приводящим к нарушению обмена галактозы ввиду дефицита галактоз-1-фосфат уридил трансферазы. У этих пациентов поражаются яичники: токсическое действие метаболитов галактозы на миграцию зародышевых клеток в половой тяж снижает количество овогониев, следствием чего обычно является необратимая преждевременная недостаточность яичников.

8. Дефицит отдельных энзимов:

• Дефицит 17-&-гидроксилазы имеет место, как в яичниках, так и в надпочечниках. Пациента с таким заболеванием легко выявить по отсутствию вторичных половых признаков (отсутствие синтеза половых стероидов), а также по наличию гипертензии, гипокалемии, по уровню в крови прогестерона (более 3 нг/мл), деоксикортикостерона (более 17 нг/100 мл), 17-&-гидроксипрогестерона (менее 0,2 нг/мл).

• Дефицит ароматаз является другой редкой причиной гипергонадотропной аменореи и нарушений развития в периоде полового созревания.