Актуальные вопросы современной гепатологии

Болевой синдром можно отнести к ранним признакам развивающейся ПЭ. Дети старшего возраста обычно жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье, иногда возникают резкие боли, которые могут в отдельных случаях напоминать приступ желчнокаменной болезни или острого аппендицита. О появлении болей у детей раннего возраста прежде всего свидетельствуют резкое беспокойство и периодические вскрикивания, при попытке пальпировать печень возникает двигательное беспокойство и усиливается крик.

Причинами болей скорее всего является некроз и аутолитический распад печеночной паренхимы, меньшее значение, повидимому, имеет поражение желчевыводящих путей, капсулы и поджелудочной железы.

Острое сокращение размеров печени – один из наиболее ха-

рактерных признаков развивающейся ПЭ. У умерших детей обнаруживают уменьшение массы органа в 1,5-2 или даже в 3 раза. Важно обращать внимание на темп уменьшения размеров печени и состояние ее консистенции. На самых ранних этапах развития болезни печень еще, как правило, увеличена, но по консистенции становится менее плотной, даже тестоватой. В дальнейшем начинается быстрое уменьшение органа, причем темп этого сокращения отражает динамику развития массивных некрозов печеночной паренхимы, ее распад и аутолиз. В случаях остро протекающей злокачественной формы размеры печени обычно уменьшаются довольно быстро, буквально в течение 12 – 24 часов, при подостром течении болезни – постепенно, толчкообразно, при этом каждое последующее уменьшение органа сопровождается усилением симптомов интоксикации.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

наблюдаются у всех больных с ПЭ. Обычно они характеризуются появлением тахикардии и снижением артериального давления – реже максимального, чаще минимального. В коматозном периоде может быть падение сердечно-сосудистой деятельности по типу коллапса. На высоте клинических проявлений иногда наблюдается нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолии в сочетании с тахикардией. Полагают, что и преждевременный II тон, вследствие ускоренного опорожнения сердца ("стук дятла"), является типичным при злокачественных формах. Этот феномен появляется в ре-

161

зультате грубых нарушений сократительного процесса в мышце сердца.

									Таблица 4
	Стадии печеночной энцефалопатии (по H.Conn, 1992)
	Стадия	Состояние	Психический статус					Нейромышечные
		сознания						нарушения
								Клинически обна-
								руживаются не все-
								гда.
	Латент-		При исследовании не выяв-					Возможно наруше-
		Не изменено						ние выполнения
	ная ПЭ		ляются.					стандартизованных
								психомоторных те-
								стов (тест чисел,
								линий) у взрослых.
			Снижение внимания, быст-
			роты реакции; слабовыра-					Легкий тремор, на-
			женная несобранность, апа-					рушения координа-
	Первая	Нарушение	тия,	беспокойство,			эйфо-	ции,	астериксис;
		сна	рия, утомляемость, раздра-					из-менение почерка
			жительность,			акцентуация		у взрослых. По-
			личности,		болтливость у			вторная рвота.
			взрослых.
			Отсутствие		чувства		време-
			ни. Амнезия, выраженная					Астериксис,		гипо-
			дезориентация,			нечеткая		рефлексия,		оцепе-
	Вторая	Летаргия	смазанная речь. Депрессия.					нение,	атаксия,		су-
			Апатия, страх, изменения					дорожные подерги-
			личности у взрослых. Ребе-					вания	скелетных
			нок периодически не узнает					мышц.
			мать.
								Гиперрефлексия,
								патологические			ре-
			Глубокая амнезия, неадек-					флексы	Гордона,
								Жуковского;			ни-
		Ступор,	ватное поведение, пара-
	Третья	сомноленция	нойя,	ярость		у взрослых,		стагм, клонус, спа-
			дезориентация.					стичность,		судоро-
								ги, симптом "пу-
								стого подреберья"
	Четвертая	Кома, отсут-	Прекращение и отсутствие					Арефлексия, потеря
		ствие созна-	функций.					тонуса.

162

ния

Классификация принята Международной ассоциацией по изучению болезней печени (Брайтон, Великобритания, 1992)

При прогрессировании ПЭ в ее терминальной стадии к изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы часто присоединяются явления сердечно-легочной недостаточности, о чем свидетельствуют нарастающая бледность, цианоз, отек легких.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ПЭ, с одной стороны, можно объяснить экстракардиальным влиянием в связи с поражением центральной нервной системы (среднего и продолговатого мозга), а также вегетативной нервной системы; а с другой – развитием при печеночной недостаточности так называемого гепатокардиального синдрома, возникающего вследствие нарушения обмена веществ в миокарде (энергетическидинамическая недостаточность сердца, вызванная нарушением обмена АТФ).

Но, независимо от механизма поражения сердечно-сосудистой системы, в практическом отношении важно знать, что появление тахикардии при тяжелом гепатите прогностически неблагоприятный признак.

Латентная (субклиническая) ПЭ характеризуется отсутствием клинических симптомов, психическое состояние пациентов не нарушено, а двигательные нарушения обнаруживаются только при выполнении психометрических тестов.

Эта стадия ПЭ развивается исподволь, и выявить ее нелегко. Нередко первое сообщение медицинской сестры о предвестниках психических нарушений не находит подтверждения при врачебном осмотре. Дети старшего возраста, взрослые больные правильно ориентируются, не возбуждены, отвечают на простые вопросы врача. Однако если эти вопросы усложнить, то больной начинает ошибаться. Отчетливо выявляются психические и двигательные нарушения при использовании специальных тестов:

Психометрические тесты определения быстроты познавательной деятельности

Тест связи чисел (см. приложение)

Тест число-символ (см. приложение)

Балльная оценка общего числа правильно внесенных символов в соответствии с цифрами в течение 90 секунд. Итоговый результат в %.

163

Психометрические тесты определения быстроты и точности тонкой моторики

Тест копирования линий лабиринта (см. приложение)

Тест обведения пунктирных фигур

Существует также диагностика латентной печеночной энцефалопатии на основании выявления конструктивной апраксии:

Психометрические тесты оценки нарушенной оптикопространственной деятельности

Тест складывания фигур

Нарушение почерка (ежедневное ведение дневника самочувствия больного).

Для оценки степени тяжести течения ПЭ в клинической практике используются критерии, принятые Международной ассоциацией по изучению болезней печени и модифицированные критерии Н.Conn (1992).

Печеночная энцефалопатия – динамический синдром. Тяжесть его течения может значительно варьировать в короткий период. С целью воспроизводимости оценки тяжести энцефалопатии и эффективности его лечения предложены полуколичественные методы: индекс портосистемной энцефалопатии (ПСЭ). Он объединяет пять факторов, ранжированных от 0 до 4-й степени выраженности:

- состояние сознания; - астериксис (тремор);

- время выполнения теста связи чисел (ТСЧ)

- частоту а-ритма электроэнцефалограммы (ЭЭГ); - уровень аммиака артериальной крови (табл. 5-9).

	Таблица 5
	Критерии состояния сознания (West Haven)
Степень	Состояние сознания
0	Нет изменений
1	Нарушение ритма сна, несобранность, эйфория или беспокой-
	ство, снижение внимания, нарушение счета (сложения).
2	Летаргия или апатия, минимальная дезориентация во времени и
	пространстве, изменения личности, неадекватное поведение,
	нарушение счета (вычитания)
3	Сомноленция, сохранение ответа на вербальные стимулы, значи-
	тельная дезориентация
4	Кома

164

Таблица 6

	Оценка астериксиса (West Haven)
Степень	Астериксис
0	Нет
1	Редкий хлопающий тремор (1-2 движения за 30 с)
2	Нерегулярный тремор (3-4 движения за 30 с)
3	Частый тремор (5-10 движений за 30 с)
4	Почти постоянный хлопающий тремор
	Таблица 7

Оценка времени выполнения теста связи чисел (West Haven)

Степень	Время, с
0	15-30
1	31-50
2	51-80
3	81-120
4	> 120 (неспособность закончить тест)

Таблица 8

	Оценка электроэнцефалографии (West Haven)
Степень	Частота а-ритма, колебаний в секунду
0	8,5 – 12
1	7-8
2	от 5 до 7
3	от 3 до 5
4	>3

Таблица 9

Оценка уровня аммиака в артериальной крови (West Haven)

Степень	Уровень от верхней границы нормы
0	В норме
1	Увеличен до 1,33 раза
2	Увеличен в 1,33 – 1,66 раза
3	Увеличен в 1,67 – 2 раза
4	Увеличен более чем в 2 раза

Степень выраженности каждого из 5 компонентов умножает-

165

ся: для состояния сознания - на множитель, равный 3, для остальных параметров на 1. Затем значения суммируются. Эта сумма для конкретного пациента делится на максимально возможную сумму по 5 факторам (она равна 28) и таким образом вычисляется индекс ПСЭ. Если для оценки индекса ПСЭ недостает одного или двух факторов (например, значения частоты а-ритма ЭЭГ и уровня аммиака крови), то максимальная сумма вычисляется по оставшимся факторам.

Таблица 10

Стадии печеночной прекомы-комы (По С.Н.Соринсону, 1997)

	Стадии	Сознание	Функциональ-	Изменения ЭЭГ
			ные пробы
		Сохранено, эйфория,	Ошибки при
		возбуждение,
	Предвестник		выполнении
		снижение		Непостоянны, слабо
	и комы –		простейших
		концентрации		выражены
	прекома I		умственных
		внимания, нарушение
			заданий
		сна
		Спутанное,	Неспособность
			выполнения
		сонливость, апатия,		Нарастание
	Сомноленция		умственных
		заторможенность,		амплитуды,
	– прекома II		заданий,
		периодически –		замедление ритма
			«хлопающий
		делирий
			тремор»
	Сопорозная	Оглушенность с		Снижение
	(неглубокая	пробуждением
				амплитуды при
	кома) – кома	после резкой
				редком ритме
	I	стимуляции
	Глубокая			Снижение
				церебральной
	кома с	Полная утрата
				активности вплоть
	арефлексией	сознания
				до полного ее
	– кома II
				отсутствия

В I стадию ПЭ нарушается ритм сна: появляется сонливость днем и бессонница ночью (инверсия сна). Заслуживает внимания астенизация психики, эмоциональная неустойчивость – эйфория, сменяющаяся апатией, чувством внутренней тревоги, беспокойством. Отмечается беспричинное вскрикивание у грудных детей.

166

Весьма характерны адинамия, заторможенность, утомляемость. Из двигательных нарушений выявляется легкий тремор, нарушения координации, астериксис.

При прогрессировании патологического процесса повышается температура, появляется повторная рвота; характерны смена брадикардии на тахикардию, усиление желтухи, четкая тенденция к сокращению размеров печени. Длится эта стадия в пределах двух дней.

Во II стадии сонливость нарастает, речь становится нечеткой, замедленной; снижается ориентация, появляется забывчивость; больные дети периодически не узнают родителей. Легко возникает беспокойство, замешательство, немотивированное поведение. Из двигательных нарушений характерны – астериксис: хлопающий тремор согнутой в дорсальном положении кисти вытянутой руки (рис. 10). Характерно появление хаотичных подергиваний пальцев в боковом и вертикальном направлениях, дизартрия, атаксия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый).

Стадия II ПЭ соответствует стадии сопора, характеризуется значительным прогрессированием нервно-психических нарушений и рассматривается как фаза "угрожающей комы". Сознание становится спутанным, большую часть времени больные дремлют, при пробуждении они дезориентированы. На фоне сопорозного состояния может возникать острое психомоторное возбуждение, нередко сопровождающееся приступами судорожных подергиваний разных групп скелетных мышц. Выражена одышка, тахикардия, нарастает желтуха при сокращении размеров печени и ее размягчении.

167

«Хлопающий» тремор (астериксис) выявляется при разогнутой кисти и фиксированном предплечье

Рис. 10. Методика выявления «хлопающего» тремора (астериксиса)

Длится стадия от 2 до 5 дней. В эту стадию возможно появление признаков токсического поражения почек и отечно-асцитического синдрома. Часто отмечается рвота "кофейной гущей", геморрагические высыпания на коже.

В III стадии ПЭ к перечисленным изменениям присоединяется дезориентация во времени и пространстве, нарастает спутанность сознания. Эта стадия характеризуется как ступорозная, или как фаза неглубокой комы. Сознание отсутствует, однако реакция на сильные раздражения (боль, холод) сохранена. В неврологическом статусе характерны широкие зрачки, симптом "плавающих" глазных яблок, выраженные патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Жуковского, клонус мышц стоп.

Лицо становится маскообразным, конечности ригидны, наблюдаются приступообразные клонические судороги. Печень может не пальпироваться, то есть определяется симптом "пустого подреберья"; остро выражен геморрагический синдром. Стадия может продолжаться 1-2 дня.

IV стадия ПЭ – собственно кома или фаза глубокой комы. Она характеризуется отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители. В неврологическом статусе регистрируются в основном те же отклонения. Характерно появление периодического дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса.

Смерть может наступить в течение первых суток этой стадии комы. Летальность при ОПЭ III-IV стадии достигает 80 %.

168

Своевременное распознавание начинающейся ПЭ требует динамического контроля изменений нервно-психического статуса больных. В клинической практике его нередко опускают, поэтому начальные расстройства не привлекают к себе должного внимания

ификсируются с опозданием.

В1973 году нейрохирурга больницы Ньюкасла в Бирмингеме Грэма Тисдейла и заведующего кафедрой неврологии в Университете Глазго Брайана Дженнетта заинтересовала возможность прогнозирования выхода из комы. Их интересы совпали. Исследовав за год 98 пациентов, Б.Дженнетт и Г.Тисдейл поняли, что степень тяжести комы можно установить всего по трем параметрам: способности больного открывать глаза, а также речевой и двигательной реакциям. Так была разработана знаменитая шкала комы Глазго, впервые позволившая врачам во всем мире хоть как-то классифицировать коматозных больных. Практика показывает, что эта система по-прежнему остается самым точным инструментом первичной оценки состояния пациентов. Профессора Университета Глазго Г.Тисдейл и Б.Дженнетт явились также инициаторами создания в Великобритании центров реабилитации для больных, вышедших из комы. На сегодня их насчитывается 18. В каждом центре – 15-20 одноместных палат, работают 25-27 специалистов (невропатологи, физиотерапевты, трудотерапевты, психологи, реабилитологи и др.). Курс лечения составляет 9 месяцев. В Глазго впервые были разработаны индивидуальные программы реабилитации пациентов с минимальной степенью сознания.

Интегральная оценка степени выраженности угнетения сознания по шкале Глазго может быть использована для детей старше 3- х лет и взрослых. Она состоит в суммировании результатов трех функциональных проб – открывании глаз, оценке двигательной активности и характеристике словесных ответов. Общий итог подсчитывается в баллах (таблица 11).

При отсутствии нарушений сознания сумма баллов по шкале Глазго составляет 15, ее снижение до 14-11 характеризует I-II стадии ПЭ, более выраженное (9-10) – III стадию, а суммарная оценка, равная 4-8, соответствует IV стадии ПЭ, три балла – терминальная кома. Обследование необходимо повторить через три дня на фоне проводимой терапии, что позволит составить прогноз выхода из комы.

Печеночная энцефалопатия обязательно характеризуется

169

нарастанием желтухи и появлением геморрагического синдрома. Усиливающаяся при ПЭ желтуха в некоторых случаях приоб-

ретает своеобразный малиново-красный оттенок. Изредка появляются красные сливающиеся пятна на коже лица, преимущественно вокруг рта и носа. Интенсивность окраски этих пятен совпадает с общеклиническими проявлениями комы. В момент ПЭ становятся более яркими "печеночные" ладони, малиново-красный оттенок гладкого языка и "лаковых" губ.

Оценивая желтуху как показатель тяжести вирусного гепатита, необходимо подчеркнуть, что у детей 1-го года жизни среднее содержание билирубина в крови при ПЭ достоверно меньше, чем у детей старшего возраста при аналогичных формах болезни. Так, у детей раннего возраста этот показатель на высоте злокачественной формы составлял в среднем 137-222 мкмоль/л, в то время как у детей старшего возраста при таких же формах он был выше 250 мкмоль/л.

Таблица 11

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

	1. Критерии	Характер реакции			2. Оценка
	оценки				в баллах
		Спонтанное открывание			4
	Открывание	В ответ на словесный приказ			3
	глаз	В ответ на болевое раздражение			2
		Отсутствует			1
		Целенаправленная в ответ на словесный при-			6
		каз
		Целенаправленная в ответ на болевое раздра-			5
		жение ("отдергивание" конечностей)
		Нецеленаправленная в ответ на болевое раз-
	Двигательная	дражение ("отдергивание" со сгибанием ко-			4
		нечностей)
	активность
		Патологические	тонические	сгибательные	3
		движения в ответ на болевое раздражение
		Патологические	тонические	разгибательные	2
		движения в ответ на болевое раздражение
		Отсутствие двигательной реакции в ответ на			1
		болевое раздражение
		Сохранность ориентировки, быстрые
	Словесные	правильные ответы			5
		Спутанная речь			4
	ответы
		Отдельные невнятные слова, неадекватные
		ответы			3

170