Актуальные вопросы современной гепатологии
.pdfОдновременно под влиянием альфа- и бета-интерферонов увеличивается экспрессия антигенов большого комплекса гистосовместимости I класса, которые представляют различные антигены Т- лимфоцитам. Это ведет к более легкому распознаванию клеток, инфицированных вирусом, и уничтожению их иммунокомпетентными клетками. Под влиянием ИНФ происходят изменения в белковой мембране вириона, что делает его более доступным для иммунной системы.
Важная роль интерферонов в противовирусной защите подтверждается следующими фактами:
1 – при многих вирусных инфекциях установлена строгая корреляция между уровнем продукции эндогенного ИНФ и способностью к самоизлечению.
2 – искусственное ингибирование продукции или активности эндогенного ИНФ ведет к увеличению тяжести инфекционного процесса.
3 – лечение интерфероном может во многих случаях предотвратить развитие вирусной инфекции.
Интерфероны увеличивают продукцию интерлейкина-1 и туморнекротического фактора макрофагами и интерлейкина-2 Т- лимфоцитами. Увеличивается и активность естественных киллеров (NK клеток), а пре-NK клетки, которые не обладают цитотоксическими свойствами, под влиянием интерферонов приобретают такую активность.
К настоящему времени можно считать установленным, что интерфероны обладают антивирусным, антибактериальным, антипролиферативным, дифференцирующим и иммуномодулирующим действием. Антивирусное и антибактериальное действие присуще, главным образом, интерферонам альфа и бета. У интерферонагамма антивирусный и антибактериальный эффект выражен значительно слабее, в частности, интерферон-гамма не индуцирует выработку Мх протеина, блокирующего репликацию вируса. Главное направление действия интерферона-гамма – участие в реакциях иммунитета, в том числе активация синтеза антител.
Интерфероны-альфа, бета и гамма продуцируются различными клетками и выполняют различные функции в системе защиты организма (табл. 2).
Интерфероны-альфа, бета и омега обозначаются как интерфероны I типа, интерферон-гамма как интерферон II типа, или им-
251
мунный интерферон. Интерферон-альфа вырабатывается в основном В-лимфоцитами и активированными макрофагами. Основными продуцентами интерферона-бета являются фибробласты и эпителиальные клетки, он также вырабатывается макрофагами. Интерферон гамма синтезируется Т-лимфоцитами, стимулированными антигенами.
Интерфероны альфа и бета начинают вырабатываться немедленно после встречи клеток-продуцентов с вирусами, бактериями или другими антигенами. Примерно 30 минут проходит от момента встречи с индуцирующим агентом до появления эффекторного белка. Пик активности достигается в течение 5-8 часов, элиминация из организма происходит в течение 24 часов. Для синтеза интерферонагамма требуются часы.
Имея большое сходство в механизме действия, интерфероны альфа и бета в то же время выполняют различные функции при встрече с вирусами или другими инфекционными агентами. Главное действие интерферона-бета локальное, направленное на предотвращение распространения возбудителя инфекции из места его внедрения. Это подтверждается высокой концентрацией интер- ферона-бета в тканях вокруг места инфицирования и очень низким уровнем его в крови. По всей вероятности, интерферон-бета первым начинает вырабатываться после встречи организма с патогеном.
Таблица 2
Типы интерферонов и их действие
|
Типы интерферонов |
|
Механизмы действия |
|
|
I тип (альфа и бета) |
- |
Активируют ферменты, фрагментирующие РНК |
|
|
|
- Ингибируют образование рибосом и синтез кле- |
|
|
|
|
точных белков |
|
|
|
|
- Усиливают экспрессию антигенов I класса глав- |
|
|
|
|
ного комплекса гистосовместимости |
|
|
|
II тип (гамма) |
- |
Стимулирует макрофаги, усиливая их способ- |
|
|
|
ность распознавать чужеродные антигены |
|
|
|
|
- Усиливает действие других интерферонов |
|
|
|
|
- |
Активирует натуральные киллеры |
|
|
|
- Стимулирует выработку антител, комплемента, |
|
|
|
|
туморнекротического фактора, интерлейкинов 1 и 2 |
|
|
|
|
- Активирует антигены II класса главного ком- |
|
|
|
|
плекса гистосовместимости |
|
|
|
|
|
|
|
252
Если не происходит инактивации инфекционного агента в месте внедрения и он распространяется в организме, его контакт с лимфоцитами и макрофагами индуцирует выработку интерферонаальфа, который свободно циркулирует в крови, поскольку его главной функцией является защита отдаленных органов. Интерферональфа быстро проникает из крови в окружающие ткани. Исключением являются центральная нервная система при неповрежденном гематоэнцефалическом барьере и плацента.
Таким образом, альфа- и бета-интерфероны осуществляют раннюю и неспецифическую защиту организма от инфекционного агента еще до того времени, когда начинают действовать специфические иммунные механизмы защиты.
При дальнейшем развитии инфекции начинает образовываться интерферон-гамма, который вырабатывается сенсибилизированными Т-лимфоцитами после их повторной встречи с антигеном. Ин- терферон-гамма не имеет механизма непосредственного воздействия на инфекционный агент. Он активно стимулирует макрофаги, усиливая их соединение с антителами и способность распознавать посторонние антигены, потенцирует действие других интерферонов, стимулирует выработку антител, интерлейкинов, туморнекротического фактора, активирует действие естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов. Различиями в функциях интерферонов I и II классов объясняется то обстоятельство, что в естественных условиях интерфероны-альфа и бета образуются в организме в ответ на встречу с инфекцией, в то время как для выработки интерферона гамма инфекционные агенты являются лишь одним из многих индуцирующих факторов.
Следствием биологических процессов, которые интерфероны вызывают в организме, являются возникающие при их применении побочные явления (табл. 3).
Наиболее известен гриппоподобный синдром, возникающий практически у всех больных в начале лечения. Он выражается в подъеме температуры тела, часто с ознобом, миалгиями и артралгиями. Проявления синдрома бывают острее при высоких первоначальных дозах альфа интерферона, хотя строгой дозовой зависимости нет. Продолжительность гриппоподобных явлений колеблется от 4 до 12 часов. Проявления этого синдрома могут быть значительно уменьшены, а иногда его удается практически предотвра-
253
тить при приеме парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов за 20-30 минут до инъекции интерферона. После нескольких введений интерферона проявления гриппоподобного синдрома постепенно уменьшаются и к концу 3-й недели лечения почти или полностью исчезают.
Таблица 3
Побочные эффекты при инъекционном введении интерферона
Место возникновения |
Симптомы |
реакции |
|
Желудочно-кишечный тракт |
Боли в животе, тошнота, рвота, диарея |
Мочевыделительная система |
Протеинурия, альбуминурия, редко – |
|
повышение уровня мочевины, креатини- |
|
на, мочевой кислоты в плазме крови |
Центральная нервная система |
Головокружение, бессонница, наруше- |
|
ние сознания, депрессия, парестезии, |
|
нейропатии, тремор конечностей |
Кровь |
Лейкопения, тромбоцитопения |
Эндокринная система |
Снижение образования адреналина |
Сердечно-сосудистая система |
Гипертонические кризы, отеки, цианоз, |
|
аритмии |
Развитие синдрома связывают с быстрым образованием интер- лейкина-1, простагландина Е2 и туморнекротического фактора, индуцированных интерфероном.
В процессе терапии часто отмечается снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, обусловленное подавлением пролиферации клеток – предшественников гемопоэза. Гранулоцитопения, сопровождающая снижение количества лейкоцитов, изредка становится причиной развития бактериальных инфекций. Иногда одновременно наблюдается умеренное снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов. У большинства больных уменьшение дозы препарата или перерыв в лечении приводят к быстрому восстановлению гематологических показателей.
К редким побочным явлениям относятся тошнота, рвота, падение артериального давления, нарушения сердечного ритма, преходящее повышение уровня трансаминаз, протеинурия.
При длительном (многомесячном) лечении интерфероном у 10 - 20% больных наблюдается снижение массы тела, анорексия, бессонница, чувство постоянной усталости, боли в мышцах, головные боли, алопеция. К редким, но наиболее опасным симптомам, чаще у
254
пожилых больных, относятся дезориентация в окружающем пространстве, резкая раздражительность, агрессивность или депрессия, иногда сопровождающаяся суицидальными действиями.
У 5-10% пациентов при длительном лечении интерфероном развиваются неврологические расстройства – парестезии, скованность движений, шаткость походки, их развитие связывают с повышением количества циркулирующих цитокинов (интерлейкинов
итуморнекротического фактора) и кортизола.
Кочень редким осложнениям терапии интерфероном, встречающимся менее чем у 2% больных, относятся аутоиммунные процессы – аутоиммунную анемию и тромбоцитопению, аутоиммунный тиреоидит и синдромы, напоминающие системную красную волчанку и ревматоидный артрит.
Появление неврологических и психических симптомов, развитие аутоиммунных процессов требуют немедленного прекращения терапии интерфероном. Назначение кортикостероидных гормонов приводит к быстрой регрессии проявлений аутоиммунных заболеваний.
Путь от открытия интерферонов до их применения в качестве лекарственных средств был долгим (табл. 1). В конце 60-х – начале 70-х годов применялись натуральные лейкоцитарные интерфероны. Для их получения использовались лейкоциты периферической крови человека, стимулированные вирусом Sendai. Интерфероны выделялись из супернатанта и очищались методом преципитации. Полученные таким образом интерфероны содержали смесь различных подтипов интерферона-альфа и некоторое количество интерферонабета. Метод был дорогим и не позволял получать большого количества интерферонов. Кроме того, применявшиеся методы очистки не могли полностью исключить возможность передачи вирусных инфекций донорскими лейкоцитами. Все это не позволяло провести широких клинических испытаний эффективности интерферонов. Указанные недостатки были в значительной степени устранены с началом промышленного производства лейкоцитарного интерферона, однако только появление и промышленное производство рекомбинантных интерферонов в конце 70-х годов позволило начать их действительно широкое применение при целом ряде заболеваний (табл. 4).
255
|
|
Таблица 4 |
|
Спектр лекарственного действия альфа-интерферона |
|
|
|
|
1 |
|
Гепатиты В, D и С |
2 |
|
Саркома Капоши, обусловленная ВИЧ - инфекцией |
3 |
|
Хронический миелолейкоз |
4 |
|
Истинная полицитемия (эритремия) |
5 |
|
Эссенциальная тромбоцитемия |
6 |
|
Волосатоклеточный лейкоз |
7 |
|
Множественная миелома |
8 |
|
Лимфомы |
9 |
|
Криоглобулинемия |
10 |
|
Меланома |
11 |
|
Рак почки |
12 |
|
Рак мочевого пузыря |
13 |
|
Колоректальный рак |
14 |
|
Остеосаркома |
15 |
|
Базальноклеточная карцинома кожи |
16 |
|
Генитальные кандиломы |
17 |
|
Папилломатоз шейки матки |
18 |
|
Папилломатоз гортани |
19 |
|
Телеангиоматоз кожи и легких |
Наиболее эффективными при большинстве заболеваний являются интерфероны-альфа. Интерферон-бета используется при рассеянном склерозе, интерферон-гамма при редком наследственном заболевании, носящем название хроническая грануломатозная болезнь, при которой сочетанный дефект гранулоцитов, моноцитов и эозинофилов является причиной рецидивирующих инфекций.
В настоящее время из натуральных интерферонов широко применяется лишь один лимфобластоидный интерферон-альфа. Для его производства используется клеточная линия лимфобластов, впервые полученная от африканского мальчика по имени Namalwa, больного лимфомой Беркитта. В настоящее время в клеточном банке существует стандартизованная культура клеток Namalwa, которая и используется для получения лимфобластоидного интерфе- рона-альфа путем стимуляции клеток вирусом Sendai.
Значительно чаще в клинической практике применяются рекомбинантные альфа-интерфероны. Они создаются с помощью генно-инженерной технологии с использованием гена человеческого альфа 2 интерферона и Escherichia coli в качестве продуцента. Имеется несколько препаратов интерферона-альфа 2: 2а, 2b и 2с.
256
Для достижения терапевтического эффекта при вирусных инфекциях интерферон должен быть введен в дозах, которые позволяют создать концентрацию, более высокую, чем при продуцировании эндогенного интерферона в течение вирусной инфекции. Поэтому хронические инфекции, при которых образуется меньше эндогенного интерферона, чем при острых, имеют более серьезные основания для лечебного применения интерферона.
Несмотря на огромный опыт использования альфа-интер- ферона при вирусных гепатитах, до настоящего времени все еще остаются предметом дискуссий оптимальные дозы и длительность лечения. Это обусловлено тем, что успех достигается лишь у 40 - 50% больных при гепатите В, у 50 - 60% больных при гепатите С и у 25 - 40% - при гепатите D. После прекращения терапии рецидив заболевания, выражающийся в повышении уровня трансаминаз и появлении положительной полимеразной цепной реакции (ПЦР), наблюдается у 15% больных гепатитом В и у 40-50% больных гепатитами С и D.
У некоторых больных с течением времени образуются антитела к альфа-интерферону. Чаще это не сопровождается какими-либо симптомами и не отражается на эффективности терапии, реже - эффект лечения снижается. Поскольку антитела чаще обнаруживаются у больных, леченных рекомбинантными интерферонами, при снижении эффективности терапии рекомендуется заменить рекомбинантный интерферон натуральным.
Несмотря на полувековую историю изучения интерферонов и огромное количество работ, посвященных исследованию механизма их действия и эффекту клинического применения, многое остается неясным до настоящего времени. Очевидно, что интерфероны останутся предметом научных исследований и в 21 веке.
Классификация препаратов интерферона
В норме в крови определяется низкое содержание общего сывороточного интерферона (до 10 МЕ/мл), так как нет необходимости в выработке защитных факторов.
Препараты ИФН делятся по типу активного комплекса на альфа, бета, гамма, а по технологии получения – на природные (ИНФ первого поколения) и рекомбинантные (ИНФ второго поколения).
257
Стремительное расширение масштабов использования рекомбинантных ИНФ и параллельное сокращение в последнее время применения природных препаратов связано, главным образом, с дефицитом сырья для производства последних (донорская кровь) и дороговизной конечного продукта. Кроме того, препараты лейкоцитарного происхождения, как препараты крови, потенциально небезопасны с точки зрения контаминации вирусами человека. Тем не менее, природные ИФН имеют определенную перспективу, так как рекомбинантные ИНФ – это лишь отдельные субтипы ИНФ (продукт одного гена), а идеальный препарат должен иметь их физиологически сбалансированное сочетание (Чекнев С.Б., Ершов Ф.И., 1996).
Первый препарат, который внедрен в практику здравоохранения, человеческий лейкоцитарный интерферон для интраназального введения. В нашей стране он применяется для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ более 30 лет.
Выделяют плохо очищенные интерфероны (в 1 мг – 1000 ЕД). Их применяют только местно (закапывают в носовые ходы или используют путем распыления), так как в кровь они не всасываются. Свежеприготовленный раствор (в ампулу с порошком вливают до метки кипяченую воду) вводят интраназально или в конъюнктивальный мешок по 2-3 капли 1-2 раза в день с целью профилактики,
слечебной целью - 4-6 раз в день.
Вусловиях невесомости (например, на космических кораблях) получают высокоочищенные интерфероны (в 1 мг – 5 000 000 ЕД) для приема через рот и парентерального введения (внутривенно, внутримышечно, внутрикостно, эндолюмбально, эндолимфатически). Но препараты плохо проникают в ткани и быстро инактивируются, поэтому их приходится назначать 4-6 раз в сутки, длительно и в высоких дозах. Главный путь экскреции – почки. Такие интерфероны применяют для лечения системных вирусных заболеваний и опухолей. Следует отметить, что рекомбинантные интерфероны (реаферон, роферон, интрон-А, виферон и веллферон) являются более стойкими, чем естественные, поэтому вводят их реже (2-3 раза в сутки).
Одним из наиболее изученных и часто применяемых препаратов для лечения вирусных гепатитов является альфа-ИНФ, так как именно он обладает наибольшей противовирусной активностью. Среди альфа-ИНФ выделяют 14 подвидов, но наиболее постоянный подвид альфа-2-ИНФ, который составляет 70 %. В группе альфа -2-
258
ИНФ выделяют 3 фракции: А, В, С. А и С встречаются крайне редко (только в редких аллельных группах людей), поэтому основной фракцией является альфа-2В-ИНФ.
В клинике используют следующие препараты: Альфа-2А - интерфероны: реаферон, роферон;
Альфа-2В-интерфероны: интрон-А, инрек, виферон, реальдирон;
Альфа-2С-интерфероны: берофор, эгиферон, веллферон; Бета-интерфероны: бетасерон, ферон, фрон, авонекс, ребиф; Гамма-интерфероны: гаммаферон, иммуноферон, имукин, ме-
та-Д-интерферон.
Сегодня в лечении хронических вирусных гепатитов применяются преимущественно рекомбинантные интерфероны. Для достижения терапевтического эффекта необходимо создание, а главное, поддержание необходимой дозы препарата в организме больного. В связи с этим в последние годы были созданы пегилированные (пролонгированные) формы интерферона-альфа. Благодаря присоединению к ИНФ крупной инертной молекулы полиэтиленгликоля (ПЭГ) значительно увеличилась молекулярная масса препарата. Это позволило замедлить его клиренс из организма и сохранить высокую концентрацию лекарства в крови на протяжении недели после инъекции.
В России в настоящее время зарегистрированы препараты пегилированных интерферонов-альфа 2а (Пегасис, «Хоффман-Ля Рош», Швейцария) и альфа 2в (ПегИнтрон, «Шеринг Плау», США). Лечение пегилированными интерферонами позволило повысить частоту устойчивого ответа по сравнению с препаратами короткоживущих рекомбинантных интерферонов. Эффективность монотерапии препаратами Пег ИНФ сравнима с эффективностью комбинированной терапии препаратами короткоживущих интерферонов и рибавирина при гепатите С. Особенно важно, что комбинированное лечение препаратами Пег ИНФ и рибавирина позволяет уменьшить дозы последнего, сохранив эффективность терапии более чем в 50 % случаев (приблизительно в 40% случаев при инфицировании HCV 1 генотипа и до 80% при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов).
259
Индукторы интерферона
Интерфероногены – вещества, способные вызывать образование интерферонов. К ним, помимо вирусов, многих бактерий, риккетсий, экстрактов грибков, относят различные химические вещества: полимеры, двойные нуклеозиды. Интерфероногены стимулируют образование собственных интерферонов в соответствующих тканях организма, что очень важно, так как они обладают строгой видо- и тканеспецифичностью, не обладают антигенностью. Синтез индуцированных эндогенных интерферонов в организме сбалансирован и подвергается контрольно-регуляторным механизмам (репрессор-трансляции), обеспечивающим защиту организма от перенасыщения интерферонами. К числу таких препаратов относят следующие.
Полудан (Poludanum) – синтетический высокомолекулярный индуктор ИНФ, который используют местно при вирусных заболеваниях глаз. Представляет собой двунитевой комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот.
Форма выпуска: лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора 200 мкг (0,2 мг), во флаконах по 5 мл, в коробке 10 флаконов. Интерферониндуцирующая активность полудана невысока (40-80 Ед/мл), обладает защитным эффектом при герпес- и арбовирусных инфекциях.
Дозы и способ применения: для субконъюнктивальных инъекций 200 мкг препарата растворяют в 1 мл стерильной воды для инъекций и вводят по 0,5 мл (100 экг) в конъюнктивальный мешок ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 инъекций. Для приготовления глазных капель содержимое флакона растворяют в 2 мл воды для инъекций. Закапывают по 1-2 капли 6-8 раз в сутки. По мере стихания процесса – 3-4 раза в сутки. Курс лечения – 7 дней.
Фирма-производитель: Верофарм (Россия).
Кроме полудана иногда применяют и другие синтетические полинуклеотиды: амплиген и полигуацил. Их спектр действия значительно шире: грипп, гепатит В, энцефалиты, бешенство и СПИД.
Неовир (Neovir) – низкомолекулярный синтетический индуктор α- и β-интерферонов, относящийся к классу акридонов. Препарат вводят внутримышечно, его биоусвоение – до 90%. Время воз-
260