4.3. Контрольные вопросы

1.Какие лабораторно-инструментальные методы исследования органов желчевыдедительной системы Вы знаете?

2. Какие лабораторно-инструментальные методы исследования печени Вы знаете?

3. Какие возможности дуоденального зондирования Вам известны?

4. Какие существуют противопоказания для проведения внутривенной холангиографии?

5. Из каких этапов состоит холедоходуоденография?

6. Назовите достоинства и недостатки УЗИ.

7. Что такое билиарный сладж? Назовите основные варианты билиарного сладжа.

8. Какие различают стадии ЖКБ?

9. В чем заключается метод ультразвуковой холецистографии?

10.Что включает в себя радионуклидное исследование органов желчевыдедительной системы и печени?

11.Что выявляют при помощи УЗИ печени?

12.Назовите показания и противопоказания к биопсии печени.

4.4. Тестовые задания

Выбрать один правильный ответ

1. Информативность транспариетальной (чрескожной, чреспеченочной) холангиографии составляет (в %):

а) 5 – 10

б) 30 – 40

в) 65 – 70

г) 80 – 90

д) 98 – 99

2. Нормальные размеры ЖП составляют (в см):

а) длинник –10-10,5; поперечник –2-2,5

б) длинник – 3 – 3,5; поперечник – 9 – 9,6

в) длинник – 9 – 9,6; поперечник –3 – 3,5

г) длинник – 8-9; поперечник –4-4,5

д) длинник –4-4,5; поперечник –9 – 9,6

3. Билиарный сладж выявляется при:

а) дуоденальном зондировании

б) обзорной рентгенографии

в) УЗИ

г) внутривенной холангиографии

д) ангиографии

Выбрать все правильные ответы

4. Противопоказаниями к проведению внутривенной холангиографии являются:

а) артериальная гипертензия

б) аллергия на йодистые препараты

в) бронхиальная астма

г) нарушение функций печени

д) нарушение функций почек

5. Методика РХПГ проводится с целью получения информации об изменениях:

а) внепеченочных и внутрипеченочных желчевыводящих путей

б)желчного пузыря

в) двенадцатиперстной кишки

г) протоковой системы поджелудочной железы

д) большого дуоденального сосочка

е) сфинктернго аппарата желчевыводящей системы

6. В качестве желчегонного завтрака можно использовать:

а) мясной бульон

б) раствор сульфата магния

в) сырые яйца

г) подсолнечное масло

д) черствый хлеб

е) сметану

Найти соответствия

7. Стадии ЖКБ:

1) I

2) II

3) III

4) IY

Проявления ЖКБ:

а) осложнения

б) рецидивирующий калькулезный холецистит

г) наличие камней в ЖП и (или) ЖВП

8. Показатель динамической гепатобилисцинтиграфии:

1) Т ½ РФП из печени

2) Т ½ из холедоха

3) Т кишки

Норматив:

а) менее 40 мин

б) менее 35 мин

в) более 24 мин

9. Система:

1) желчевыводящая

2) печень

3) желчевыводящая и печень

Методы исследования:

а) дуоденальное зондирование

б) гепатосцинтисканография

в) гепатобилисцинтиграфия

г) холангиография

д) ангиография

е) спленопортография

Дополнить высказывание

10. «Холедоходуоденография – метод, сочетающий в себе исследование…»

11. «УЗИ основано на получении….»

12. «Гепатобилисцинтиграфия дает представление о …»

Эталоны ответов

1 – г

2 – в

3 – в

4 – б г

5 – а г д

6 – в г

7 – 1в 2г 3б 4а

8 – 1б 2в 3а

9 – 1а 2б 3в

10 – «Холедоходуоденография – метод, сочетающий в себе исследование 12-перстной кишки в условиях искусственной гипотонии и ЖВП»

11. «УЗИ основано на получении отраженных сигналов»

12. «Гепатобилисцинтиграфия дает представление о функциональном состоянии и об анатомо-топографическихъ особенностях гепатобилиарной системы».

Глава 5. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1. Изучение внешнесекреторной (экзокринной) функции поджелудочной железы

Методы исследования экзокринной функции делятся по методическому принципу: неинвазивные и инвазивные.

К группе инвазивных тестов относятся тесты с прямой стимуляцией деятельности поджелудочной железы экзогенным секретином и холецистокинином или церулеином (его структурный аналог). К ним относятся интубационные тесты с аспирацией дуоденального содержимого и тесты с прямой канюляцией большого панкреатического протока и аспирацией чистого панкреатического сока. К этой группе относится также тест с непрямой стимуляцией – тест Лунда.

Инвазивные методы с прямой стимуляцией основаны на том, что секреторный ответ непосредственно связан с функционирующей массой поджелудочной железы. Это наиболее чувствительные и специфичные способы оценки функциональных резервов экзокринной части поджелудочной железы. Однако из-за технических сложностей, плохой переносимости пациентами и длительности выполнения эти тесты проводятся только в панкреатологических центрах.

К группе неинвазивных тестов относятся оральные и дыхательные тесты, определение активности энзимов в кале и в сыворотке крови. Эта группа отличается простотой проведения и значительно меньшими затратами времени на исследование. Однако они имеют ряд недостатков, основным из которых является низкая чувствительность в диагностике ранних стадий нарушений экзокринной функции поджелудочной железы.

Неинвазивные тесты позволяют оценить активность определенных энзимов поджелудочной железы без использования интубации двенадцатиперстной кишки. Показаниями для назначения неинвазивных тестов являются: оценка экзокринной функции поджелудочной железы при среднем и тяжелом течении хронического панкреатита; динамическое наблюдение за изменением экзокринной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите; оценка эффективности заместительной ферментной терапии. Эти исследования могут заменить определение жира в фекалиях и используются в оценке эффективности заместительной ферментной терапии при стеаторее.

Оральные тесты. Их принцип основан на назначении внутрь субстратов, гидролизующихся специфическими панкреатическими энзимами с освобождением определенных маркеров. После абсорбции из кишки эти маркеры поступают в кровь и мочу, в которых и проводится их количественная оценка. Существуют бентиромидный тест, панкреолаурил-тест и двойной тест Шиллинга.

Бентиромидный тест, чувствительность которого составляет около 80%, позволяет опосредованно оценить активность химотрипсина у больных хроническим панкреатитом. Методика проведения теста: пациент принимает внутрь N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойную кислоту (N-БТ-ПАБК). Под воздействием химотрипсина от этого субстрата отщепляется парааминобензойная кислота (ПАБК), которая абсорбируется в тонкой кишке, попадает в кровь и выделяется с мочой. В моче проводится количественная оценка ПАБК. Экскреция менее 60% введенной дозы N-БТ-ПАБК позволяет констатировать экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, печени, почек и сахарном диабете.

Панкреоладиурил-тест позволяет оценить активность холестеролэстеразы и проводится в течение 2-х дней. Методика заключается в том, что пациент в первый день внутрь принимает флюоресцеин-дилаурат в смеси со стандартным завтраком. Под воздействием холестеролэстеразы от флюоресцеин-дилаурата отщепляется флюоресцеин, который выделяется через почки. В крови и моче проводится фотометрическое определение флюоресцеина.

Во второй день внутрь принимается один флюоресцеин, после чего исследуется его содержание в крови и моче для определения его клиренса. При интерпретации результатов этих тестов надо учитывать: секреторную функцию желудка, скорость опорожнения желудка, величину интестинальной абсорбции, состояние функции печени и почек.

Дыхательные тесты. Внутрь принимаются жиры, меченные ¹³С. Под воздействием липазы и холестеролэстеразы цепи жирных кислот расщепляются до глицерола, который абсорбируется в тонкой кишке и попадает в печень. В печени глицерол расщепляется до ¹³СО₂. В выдыхаемом воздухе определяется количество ¹³СО₂.

Стеаторея. В условиях клиники о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы можно судить по стеаторее, критерием которой многие считают наличие в кале более 9% суточного рациона жиров. Назначается 3-дневная диета, включающая 100 г жиров ежедневно. В течение 72 ч весь кал собирается в банку. Содержание жира оценивается в граммах на 100 г массы кала за 24 ч. В норме это значение не превышает 6 г/сут. Стеаторея, обусловленная недостаточностью функции поджелудочной железы, является клинической манифестацией тяжелого течения хронического панкреатита, характеризующегося поражением более 90% ткани поджелудочной железы вследствие замещения ее соединительной тканью или нарушением выхода свыше 85% липазы в двенадцатиперстную кишку вследствие обструкции панкреатического протока.

Определение содержания энзимов поджелудочной железы в кале. Определение активности химотрипсина в кале используется как для диагностики панкреатической недостаточности, так и для оценки эффективности заместительной ферментной терапии. Для диагностики панкреатической недостаточности за 4 дня до проведения теста отменяется ферментная терапия, так как она искажает результат исследования.

В последние годы в оценке панкреатической секреции применяется определение в кале панкреатической эластазы-1 с использованием моноклональных антител. Этот фермент обладает высокой стабильностью во время интестинального пассажа. На определение эластазы-1 не влияет одновременный прием панкреатических ферментов. Показатели в норме составляют 200 и более 500 мкг Е-1/г кала, при умеренной и легкой степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы – 100-200 мкг Е-1/г кала, при тяжелой степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) – менее 100 мкг E-l/г кала.

Определение активности энзимов поджелудочной железы в крови и в моче. Гиперферментемия и гиперферментурия развиваются чаще всего как следствие нарушения оттока панкреатического секрета в результате закупорки протоков поджелудочной железы белковыми гранулами, конкрементами; образования кальцификатов, что ведет к повышению внутрипротокового давления в поджелудочной железе. Другой причиной проникновения ферментов в кровь и их выделения с мочой является нарушение целостности паренхимы поджелудочной железы и эпителия ее протоков при обострении хронического панкреатита. Так называемый феномен "уклонения" панкреатических ферментов в кровь и их повышенная экскреция с мочой, являются маркером повреждения ацинусов и используются в диагностических целях при хроническом панкреатите.

Чаще всего в сыворотке крови определяют содержание -амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора, а в моче - -амилазы и липазы. При обострении хронического панкреатита уровень -амилазы в крови повышается у 40% больных, а в моче – у 35-37%.

В норме концентрация -амилазы в сыворотке крови при определении методом Каравея составляет 12-32 г/л-час, а в моче меньше 160 г/л-час. Для получения оптимальных результатов определение -амилазы в крови у больных хроническим панкреатитом следует проводить на высоте болевого приступа, желательно в первые 12 ч от начала приступа и не позднее суток – в моче, причем диагностически значимым является превышение нормальных показателей не менее чем в 2 раза.

Диагностическое значение имеет определение уровня панкреатической липазы в крови и моче. При остром панкреатите и обострении хронического выявляется гиперлипаземия, при фиброзных изменениях поджелудочной железы – снижение активности фермента. В норме активность панкреатической липазы, определяемой в крови методом Туба-Хоареса с использованием в качестве субстрата трибутирина или путем титрования на рН-метре с использованием оливкового масла, составляет 160 ед/л.

В последнее время методом иммуноферментного анализа в крови определяют панкреатическую эластазу-1. Фермент образуется в ацинарных клетках поджелудочной железы, поэтому тест является высоко специфичным (98%). Благодаря большему, чем у амилазы и липазы периоду полураспада, концентрация Е-1 остается повышенной длительное время, и обострение заболевания может быть установлено через 3-4 дня от его начала.

Более информативным показателем, который отражает состояние экзокринной функции поджелудочной железы, является определение в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, поскольку трипсин – это органоспецифичный фермент, вырабатывающийся только в поджелудочной железе. Для определения трипсина в крови существуют различные методы: фотометрический, биохимический и наиболее точные из них - иммунофферментный и радиоиммунологический. Фотометрический и биохимический методы определяют не сам трипсин, а суммарную протеолитическую активность крови, они просты и доступны, но недостаточно специфичны; определение же иммунореактивного трипсина специфично и надежно. При биохимическом определении трипсина в крови его уровень у здоровых людей составляет 10-30 ед/мл, при использовании радиоиммунологического метода норма трипсина в крови равна 34-58 нг/мл.

Информацию о внутренней секреции поджелудочной железы дает радиоиммунологическое определение с использованием стандартных наборов реактивов содержания в сыворотке крови иммунореактивного инсулина, С-пептида (связывающего пептида) и глюкагона (антагониста инсулина). Содержание иммунореактивного инсулина в норме составляет 86-180 пмоль/л, при I типе сахарного диабета уровень его понижается, при II типе – уровень его нормальный или повышенный. Уровень С-пептида позволяет более точно судить об эндогенной секреции инсулина и составляет у здоровых 0,17-0,99 нмоль/л, понижен при сахарном диабете I типа, нормальный или повышен при диабете II типа, повышен при инсулиноме. Содержание глюкагона в норме составляет 50-125 нг/л, уровень его повышается при глюкагономе, декомпенсированном сахарном диабете, голодании, физических нагрузках, хронических заболеваниях печени и почек.