Система органов кровообращения.
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на l.mediaclavicularis, положительный, ослабленный, локализованный (ширина ~ 1 см), низкий. Шумы при пальпации в области сердца не определяются.
Артериальный пульс аритмичен, частота 72 удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса 19.
Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в Vмежреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на l.mediaclavicularis, верхняя – IV ребро.
Поперечник относительной тупости сердца – 3 + 8 = 11 см, конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.
Данные аускультации: тоны сердца аритмичные, приглушенные; I тон ослаблен, II тон более громкий, патологических шумов нет.
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 105 ударов в минуту, дефицита пульса нет
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Артериальное давление (лежа): левая рука - 120/85 мм рт.ст.
Система органов пищеварения.
Жалобы не предъявляет, диспепсические явления отсутствуют, аппетит сохранен. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.
Язык розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом. Полость рта: слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный. Слизистая мягкого, твердого нёба, зева розовой окраски. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. , грыжевые выпячивания не обнаруживаются. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота. По срединной линии живота наблюдается грубый послеоперационный рубец, печень увеличена на 2 см.
Пальпация поджелудочной железы безболезненна.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.
Система органов мочеотделения.
Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют.
При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет.
Симптом поколачивания отрицательный. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
Органы эндокринной системы.
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Умственное развитие в норме. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Депигментация кожи отсутствует. Эластичность кожи понижена. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, толщина складки под лопаткой 2 см.
Психическое состояние.
Больной ориентирован в пространстве. Эмоционально лабилен. Уровень интеллекта не снижен. Память сохранна.
Синдромы:
1.Синдром коронарной недостаточности: боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку, возникают после физической нагрузки при подъеме на 3 этаж. Купируются нитроглицерином.
2.Синдром поражения миокарда
-синдром нарушения ритма и проводимости: больной отмечает перебои в работе сердца, сопровождающуюся учащенным сердцебиением, артериальный пульс аритмичен, частота 72 удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса 19.
-синдром сердечной недостаточности: жалуется на одышку при быстрой ходьбе. Отмечает общую слабость, головокружение.
3.Клинико-анамнестический синдром: считает себя больным в течение 6 лет, когда впервые почувствовал боль в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку, возникшие после физической нагрузки. Обратился к участковому терапевту, который назначил нитроглицерин. Приступы боли начали беспокоить чаще-2 раза в месяц. Обратился в больницу, был поставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения III ФК и назначена терапия.
В 2012 году, при прохождении планового медицинского осмотра на ЭКГ было выявлено нарушение ритма сердца. Проходил курс лечения в стационаре с тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Принимал регулярно метопролол, верашпирон , тромбоас и мочегонные средства.
4.04.13 года при очередном плановом медицинском осмотре, в связи с нарушением на ЭКГ, направлен в стационар с аритмией на лечение.
Предварительный диагноз:
ИБС, стенокардия напряжения IIIФК, нарушение ритма-мерцательная предсердная пароксизмальная аритмия, тахисистолическая форма. ХСН 1 ст. 1 ФК.
Диагноз поставлен на основании симптомов:
Боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку, возникают после физической нагрузки при подъеме на 3 этаж. Купируются нитроглицерином. Больной отмечает перебои в работе сердца, сопровождающуюся учащенным сердцебиением. Жалуется на одышку при быстрой ходьбе. Отмечает общую слабость, головокружение.
На основании объективного исследования:
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на l.mediaclavicularis, положительный, ослабленный, локализованный (ширина ~ 1 см), низкий. Шумы при пальпации в области сердца не определяются.
Артериальный пульс аритмичен, частота 72 удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса 19.
Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в Vмежреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на l.mediaclavicularis, верхняя – IV ребро.
Поперечник относительной тупости сердца – 3 + 8 = 11 см, конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.
Данные аускультации: тоны сердца аритмичные, приглушенные; I тон ослаблен, II тон более громкий, патологических шумов нет.
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 105 ударов в минуту, дефицита пульса нет
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Артериальное давление (лежа): левая рука - 120/85 мм рт.ст.
План обследования.
1. ЭКГ.
Помогает обнаружить отклонения в режимах работы сердечной мышцы, что может иметь решающее значение для диагностирования ИБС.
Ожидания- ЭОС будет смещена влево, расширенный комплекс QRS, патологический зубец Q. 2. Лабораторные исследования.
Биохимический анализ: определяется уровень холестерина и сахара в крови, а также ферменты, которые появляются в крови при стенокардии.
Повышение холестерина (более 6,5 ммоль/л), увеличение вязкости крови, креатинемия (более 2 мг/л).
Лечение:
-Нитраты
-Молсидомин
-бета-Адреноблокаторы
-Блокаторы медленных кальциевых каналов
-Комбинированное лечение
При неэффективности монотерапии препаратами трёх указанных групп необходимо их комбинированное применение: нитраты с бета-адреноблокаторами, нитраты с блокаторами медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы с блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин).