- •1. Передмова
- •2. Клінічна термінологія і класифікація фібрилляції та тріпотіння передсердь
- •3. Обстеження пацієнтів з фібриляцією та тріпотінням передсердь
- •4. Ведення хворих з фібриляцією передсердь
- •4.1. Стратегія лікування фібриляції передсердь
- •4.2. Стратифікація ризику тромбоемболічних ускладнень і антитромботична терапія
- •4.3. Тактика ведення хворих з пароксизмом фібрилляції передсердь
- •4.4. Контроль частоти серцевих скорочень під час підготовки до відновлення синусового ритму
- •4.5. Відновлення синусового ритму
- •4.6. Електроімпульсна терапія
- •4.7. Підтримуюча антиаритмічна терапія
- •4.8. Організація надання допомоги хворим з фп
- •4.9. Контроль частоти серцевих скорочень при постійній формі фібриляції передсердь
- •4.10. Немедикаментозне лікування фп
- •4.11. Хірургічне лікування фп
- •5. Тріпотіння передсердь
- •5.1. Особливості патофізіології
- •5.2. Клінічні прояви
- •5.3. Діагноз
- •5.4. Лікування
- •5.5. Профілактична антиаритмічна терапія
- •5.6. Антикоагулянтна терапія
- •5.7. Радіочастотна катетерна абляція
- •6. Ведення хворих з фп за наявності супутніх захворювань і синдромів
- •6.1. Ведення хворих з фп при гострому інфаркті міокарда
- •6.2. Ведення хворих з фп на фоні гіпертрофічної чи дилятаційної кардіоміопатії
- •6.3. Ведення хворих з фп при дисфункції щитовидної залози
- •6.4. Ведення хворих з поєднанням фп і передчасного збудження шлуночків
- •6.5. Ведення хворих з фп і легеневими захворюваннями
- •6.6. Рекомендації з профілактики післяопераційної фп
- •6.7. Ведення хворих з фп під час вагітності
- •7. Висновки
4.6. Електроімпульсна терапія
Вибір терапевтичної тактики при пароксизмі ФП передусім залежить від стану гемодинаміки.
1) Невідкладну електричну кардіоверсію потрібно здійснювати:
- при пароксизмі ФП з високою ЧСС, на фоні гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії;
- при пароксизмі ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю;
- тяжкому пароксизмі ФП, який не піддається медикаментозному лікуванню.
2) Кардіоверсія у пацієнтів без ознак гемодинамічної нестабільності виконується за наявності виражених клінічних симптомів ФП.
Тактика ведення пацієнтів з пароксизмами ФП на фоні хронічної серцевої недостатності, зокрема, вирішення питання про доцільність та терміни електричної кардіоверсії має певні особливості.
* Переваги негайної кардіоверсії:
- запобігання електричному ремоделюванню передсердь;
- поліпшення стану гемодинаміки та зменшення проявів серцевої недостатності при відновленні регулярного та більш повільного ритму серця;
- уникнення застосування препаратів з негативною інотропною дією для відновлення синусового ритму;
- труднощі контролю частоти серцевих скорочень при ФП у пацієнтів з серцевою недостатністю.
* Недоліки негайної кардіоверсії та аргументи за її більш пізнє проведення:
- низька ймовірність відновлення синусового ритму при підвищенні симпатичного тонусу та гіперкатехоламінемії;
- збільшення ризику загальної анестезії у пацієнтів з набряком легень або тяжкою серцевою недостатністю;
- труднощі встановлення часу початку ФП;
- ризик ”нормалізаційних” емболій;
- висока частота швидкого спонтанного відновлення ритму на фоні оптимізації стану гемодинаміки (приблизно у 50% пацієнтів з ФП, яка вперше виникла, ритм спонтанно відновлюється протягом 24-48 годин).
Електрична кардіоверсія є більш ефективною при персистуючій ФП (ефективність 80-98%), ніж медикаментозна, і тому в багатьох випадках їй надається перевага як оптимальному методу планового відновлення синусового ритму.
* Показання до планової електричної кардіоверсії при ФП:
- неефективність медикаментозної терапії;
- непереносимість антиаритмічних засобів або ризик, пов’язаний з їх призначенням;
- прогресування серцевої недостатності, погіршення кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язане з тахіаритмією;
- дані про те, що лише електрична кардіоверсія була раніше ефективна для відновлення синусового ритму при ФП.
* Протипоказання до електричної кардіоверсії:
- інтоксикація серцевими глікозидами;
- гіпокаліємія;
- гострі інфекційні захворювання;
- некомпенсована хронічна серцева недостатність.
* Підготовка до планової електричної кардіоверсії:
-1. За 3-5 діб до кардіоверсії – відміна серцевих глікозидів та діуретиків.
-2. Корекція порушень електролітного обміну шляхом планового внутрішньовенного введення глюкозо-інсулін-калієвої суміші.
-3. Призначення антиаритмічних засобів для досягнення їх фонової концентрації (хінідин, дизопірамід, етацизин – у середніх добових дозах, аміодарон – в насичуючих дозах).
-4. Призначення прямих або непрямих антикоагулянтів.
-5. За 30-40 хвилин до кардіоверсії – підшкірне введення 1 мл 2% розчину промедолу та 0,5-1 мл 0,1% атропіну.
-6. Після введення промедолу починають інфузію глюкозо-інсулін-калієвої суміші.
Електричну кардіоверсію здійснюють натще, наркоз забезпечують шляхом внутрішньовенного введення гексеналу, тіопенталу або сомбревіну.
* Методика електричної кардіоверсії:
Електроди дефібрилятора змащують спеціальною пастою чи змочують прокладки ізотонічним розчином повареної солі. Один електрод (активний) розташовують в ділянці верхівкового поштовху, другий – справа від грудини в ділянці ІІ-Ш міжребер’я під правою ключицею чи зліва між лопатками. Необхідно перевірити синхронізацію за монітором. Початкова енергія при стабільному стані хворого – 25 Дж при ТП, 100 Дж – при ФП. За необхідності енергію розряду ступінчато підвищують до 100, 200, 300, 360 Дж. У випадку раннього рецидиву ФП (протягом перших секунд або хвилин) подальше збільшення енергії розряду не має сенсу.
* Ускладнення електроімпульсної терапії:
- системна емболія;
- шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків;
- гостра лівошлуночкова недостатність;
- пошкодження міокарда;
- екстрасистолія, синусова тахікардія, синусова брадикардія;
- гіпотензія.