Операции при травматическом разрыве мочевого пузыря

Показания. Вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Положение больного. На спине.

Техника операции. Доступ продольный или поперечный надлонный. Выделяют переднюю мочевого пузыря. Эвакуируют излившуюся кровь и мочу. Дефект мочевого пузыря ушивают двухэтажными швами кетгутом (№ 0 – 1). Накладывают цистостому. После введения паравезикально дренажных резиновых полосок операционную рану зашивают послойно хромированным кетгутом № 2. Накладывают шелковые швы на кожу.

При внутрибрюшинном разрыве пузыря необходимо вскрыть брюшину. После осушения брюшной полости отыскивают повреждение мочевого пузыря и зашивают кетгутом (№ 0 – 1) с захватом в шов листка брюшины. В брюшную полость вводят раствор антибиотиков. Рассеченную брюшину зашивают кетгутом (№ 2/0) на атравматической игле. Операционную рану зашивают хромированным кетгутом № 2 после наложения цистостомы и оставления паравезикальных дренажных трубок, которые удаляют через 2 – 3 суток. Цистостомическую трубку извлекают на 10 – 14-е сутки.

Иссечение дивертикула мочевого пузыря

Показания. Узкий вход в дивертикул, что приводит к застою мочи, поддержанию воспалительного процесса и камнеобразованию.

Положение больного. На спине с несколько приподнятым тазом.

Техника операции. Доступ поперечный надлонный. Существуют два способа удаления дивертикула – без вскрытия и со вскрытием мочевого пузыря.

При первом способе выделяют мочевой пузырь. Отслаивая брюшину и окружающие ткани, дивертикул выделяют, отсекая у шейки, и образовавшийся дефект мочевого пузыря зашивают кетгутом (№ 0 – 1) двухэтажными швами. Паравезикально подводят дренажную трубку и рану послойно ушивают.

Второй способ дивертикулэктомии предусматривает вскрытие мочевого пузыря. В его просвет вворачивают дивертикул и отсекают у шейки. Дефект стенки мочевого пузыря зашивают кетгутом (№ 2/0). Если не удается вывернуть дивертикул в мочевой пузырь, то иссекают шеечное кольцо дивертикула, и последний затем выделяют с помощью тупфера.

Мочевой пузырь после дивертикулэктомии в течение 6 – 7 дней дренируют уретральным катетером.

Нередко в дивертикул впадает один из мочеточников, что требует после дивертикулэктомии одномоментного осуществления уретероцистостомии с антирефлюксной защитой.

Пластика шейки мочевого пузыря по державину

Показания. Недержание мочи при тотальной эписпадии и слабости сфинктера мочевого пузыря.

Положение больного. Как при операциях на промежности.

Техника операции. В мочевой пузырь вводят плотный латексный катетер возрастного диаметра. Производят срединный над- и чрезлонный разрез с разведением прямых и пирамидальных мышц и лонных костей. Острым и тупым путем выделяют шейку и нижнюю треть мочевого пузыря до места соприкосновения с прямой кишкой. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией. На катетере производят сужение шейки пузыря посредством сшивания его боковых стенок в виде дупликатуры на протяжении 6 – 7 см. Первый ряд узловых швов предпочтительно наложить хромированным кетгутом (№ 2/0), причем расстояние между вколом и выколом иглы должно составлять 2,5 – 3 см. Затем накладывают второй ряд погружных швов капроном (№ 1) так, чтобы шейка пузыря плотно охватила катетер. При этом важно проследить, чтобы в шов не попали мочеточники, которые при наложении швов перемещаются кпереди. Шейка мочевого пузыря приобретает цилиндрическую форму. Удержание мочи происходит за счет сокращения мышц мочепузырного треугольника. Паравезикально через запирательные отверстия проводят дренажные трубки, которые удаляют на 2 – 3-й послеоперационный день. На мышцы и фасцию накладывают швы хромированным кетгутом (№ 1). Лобковые кости сшивают капроновыми нитями (№ 5) на костной игле. На кожу накладывают шелковые швы. Налаживают активную аспирацию мочи по уретральному катетеру. Катетер после операции удаляют на 10 – 12-е сутки. Пластику уретры производят вторым этапом.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Основные способы оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря разделяют на 3 группы:

1. реконструктивно-пластические операции, направленные на создание мочевого пузыря из местных тканей;

2. отведение мочи в кишечник;

3. создание искусственного мочевого пузыря из изолированного сегмента кишки.

Реконструктивно-пластические операции

Реконструктивно-пластические операции являются наиболее физиологичными, но применимы не у всех детей с экстрофией мочевого пузыря и не всегда приводят к исчезновению недержания мочи. Наиболее распространена операция Г. А. Баирова.

Показания. Достаточный размер слизистой оболочки расщепленного мочевого пузыря (диаметром более 3 см у новорожденных и 6 – 7 см – у старших детей), отсутствие папиломатозных разрастаний на слизистой оболочке пузыря.

Положение больного. На спине с подложенным под таз валиком.

Техника операции. Мочеточники интубируют полиэтиленовыми катетерами. Делают окаймляющий разрез по границе слизистой оболочки мочевого пузыря и кожи, продолжая его с обеих сторон вдоль расщепленной уретры. Тупым и острым путем мобилизуют края мочевого пузыря, отделяя их от апоневроза, прямых мышц и брюшины. У шейки пузыря с особой осторожностью выделяют сфинктер, отсекая его от разведенных лобковых костей. Уретральную пластинку отсепаровывают с боков с расчетом, чтобы потом сшить ее на катетере в трубку без натяжения швов. Затем создают полость мочевого пузыря посредством сшивания мобилизованных краев хромированным кетгутом (№ 1) без захвата слизистой оболочки. Через прокол левой стенки пузыря и кожи правый мочеточниковый катетер выводят наружу. Рядом с ним выводят петцеровский катетер для отведения мочи из пузыря. Левый мочеточниковый катетер укладывают по средней линии и уретральную пластинку и сфинктер мочевого пузыря сшивают на нем в трубку кетгутом (№ 3/0). Созданную уретральную трубку погружают между кавернозными телами, которые сближают над ней редкими швами хромированным кетгутом (№ 2/0). Посредством сдавления с боков таза лобковые кости сближают и сшивают двумя капроновыми швами (№ 5). У старших детей ввиду неподатливости тазовых соединений приходится производить двустороннюю остеотомию подвздошных костей. (Остеотомию и сшивание симфиза можно выполнить вторым этапом спустя 1 – 1½ года.)

Паравезикально на несколько дней подводят дренажные трубки. Дефект брюшной стенки закрывают над созданным мочевым пузырем послойным сшиванием хромированным кетгутом № 2 прямых мышц и апоневроза. На кожу накладывают шелковые швы. Мочеточниковые катетеры извлекают через 7 – 10 дней, катетер Петцера – через 2 недели.