Создание искусственного мочевого пузыря из изолированного сегмента прямой кишки по Мельникову

Операция состоит из дух этапов: 1) создание изолированного резервуара из прямой кишки, 2) имплантация мочеточников с участком мочевого пузыря в созданный резервуар.

Первый этап заключается в выполнении операции Дюамеля, применяемой при болезни Гиршпрунга, при которой из прямой кишки создают резервуар длиной 15 – 20 см.

Второй этап проводят через 2 – 8 недель после первого.

Положение больного. На спине, под таз подложен небольшой валик. В ампулу прямой кишки вводят толстый желудочный зонд.

Техника операции. Производят очерчивающий разрез вокруг экстрофированного мочевого пузыря по границе кожи и слизистой оболочки. Мочевой пузырь мобилизуют тупым и острым путем. Из мочепузырного треугольника выкраивают овальную площадку размером 3*4 см, на которой располагаются устья мочеточников. Складку брюшины отслаивают кверху. Культю прямой кишки обнажают и вскрывают поперечно. Узловым двухрядным швом кетгутом (№ 2/0) накладывают анастомоз между мочепузырной пластинкой и резервуаром из прямой кишки. К линии анастомоза на 2 – 3 дня подводят дренажную трубку. Дефект передней брюшной стенки закрывают посредством сшивания прямых мышц и апоневроза хромированным кетгутом (№ 3). На кожу накладывают швы шелком (№ 1). Если отмечают выраженное натяжение тканей, то производят послабляющие продольные насечки апоневроза и кожи. В резервуаре из прямой кишки на 4 – 5 дней оставляют толстый резиновый зонд.

При достаточном опыте хирурга операция Мельникова может быть выполнена в один этап.

Иссечение уретероцеле

Положение больного. На спине, под таз подкладывают плоский валик.

Техника операции. Мочевой пузырь обнажают поперечным надлобковым доступом и вскрывают по средней линии между двумя шелковыми держалками. Электроотсосом эвакуируют мочу. На уретероцеле накладывают шелковую держалку, при потягивании за которую очерчивающим разрезом производят иссечение уретероцеле с последующим сшиванием слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника вокруг устья. Швы накладывают атравматической иглой кетгутом (№ 4/0). С целью предупреждения пузырно-мочеточникового рефлюкса операцию дополняют созданием антирефлюксного механизма по одной из описанных выше методик (Грегуара, Политано – Лидбеттера). Разрез мочевого пузыря зашивают двухрядным швом кетгутом (№ 0 – 1). Паравезикально на 2 – 3 дня подводят дренажную трубку. Операционную рану послойно зашивают. В мочевом пузыре на 7 – 8 дней оставляют введенный по уретре катетер Фолея.

НАЛОЖЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ШВА

ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАЗРЫВЕ УРЕТРЫ

Показания. Травматические разрывы уретры у мальчиков.

Положение больного. На спине; под таз подкладывают плоский валик, ноги разводят и укладывают на ногодержатели.

Техника операции. Мочевой пузырь обнажают поперечным надлобковым доступом, вскрывают по средней линии между двумя шелковыми держалками и опорожняют электроотсосом. В уретру до препятствия вводят изогнутый металлический катетер, который служит ориентиром при выделении дистального обрывка уретры. Производят дугообразный разрез выпуклостью вперед от одного седалищного бугра до другого. Обнажают луковицу уретры, пересекают лобково-прямокишечную мышцу. Расслаивают мышцы тазового дна и сухожильный центр. При этом вскрывают гематому в месте разрыва задней уретры. Крючками Фарабефа луковицу уретры отводят вперед, прямую кишку – кзади. При этом находят периферический обрывок уретры, через который в рану вводят металлический катетер. Найти центральный конец уретры порой чрезвычайно трудно. Отысканию его помогает катетеризация уретры через мочевой пузырь вторым металлическим катетером. Обрывки уретры мобилизуют. На верхнюю стенку разорванной уретры через все слои кетгутом (№ 4/0) на атравматической игле накладывают сближающие швы. Металлические катетеры сближают и в таком положении смещают в мочевой пузырь. Стенку уретры зашивают кетгутом (№ 4/0) по всей линии разрыва. Наложение анастомоза облегчается, если в мочевой пузырь вместо металлического провести баллонированный катетер Фолея. При потягивании за катетер с наполненным баллоном шейка пузыря опускается и верхний обрывок уретры выходит из окружающих тканей. Катетер оставляют в мочевом пузыре. Для уменьшения натяжения швов в области анастомоза накладывают несколько кетгутовых швов между луковично-губчатой мышцей и капсулой предстательной железы. К уретральному анастомозу на 2 – 3 дня подводят дренажную трубку. Рассеченные ткани сшивают послойно хромированным кетгутом (№ 2/0). На кожу накладывают шелковые швы. В мочевой пузырь вводят цистостомический катетер Петцера или Фолея. Надлонную рану послойно зашивают.

В послеоперационном периоде по цистостомическому катетеру капельно вводят раствор фурацилина, содержимое мочевого пузыря эвакуируют с помощью водоструйного отсоса по уретральному катетеру. Уретральный катетер удаляют на 7 – 8-й день, цистостомический – когда наладится самостоятельное мочеиспускание, обычно на 10 – 14-е сутки.