1.__________________________ И 2._________________________. Не забывайте об этом.

(Автор предполагает, что вы сами в процессе подготовки и чтения дополнительной литературы найдете ответ на этот вопрос. Подобные места и дальше иногда будут встречаться в тексте).

Рематоидный артрит – системное заболевание, поэтому у двух третей пациентов до развития артрита наблюдаются конституциональные симптомы (утомляемость, анорексия, потеря веса, общая слабость).

Внесуставные проявления

• Повреждение связок и сухожилий

- Радиальная девиация кисти с ульнарной девиацией пальцев.

- Деформация Бутонье

- Лебединая шея

• Ревматоидные узелки

- Вызываются фокальным васкулитом

- Поражают 20-30 % больных РА; обычно возникают на месте механического

раздражения (олекранон, затылок, ахиллово сухожилие)

- Метотрексат может запустить этот процесс

• Синдром Фелти

• Синдром Каплана

Лабораторные находки

• Ревматоидный фактор

• Анемия

• Ускорение СОЭ

• Рентгенпризнаки

• Изменения синовиальной жидкости

Диагностика. Диагноз ставят по совокупности клинических критериев, не существует единственного теста или симптома, подтверждающего диагноз РА.

Лечение. Ни одно из НПВС не является более эффективным, чем аспирин при РА, однако некоторые имеют меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Нельзя сказать, что какое-то из НПВС лучше остальных, и не доказано, что более современные препараты имеют меньшую токсичность (желудочно-кишечную, почечную и тд.) Ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб) угнетают только этот определенный фермент и, по-видимому, обладают меньшей токсичностью. Вероятно побочные эффекты неспецифических ингибиторов (ибупрофен, индометацин, напроксен) зависят от циклооксигеназы-1.

Хотя большие исследования еще не подтвердили, что у ингибиторов циклооксигеназы-2 отсутствуют побочные эффекты, их все равно предпочтительнее назначать пациентам с повышенным риском развития таковых (пожилой возраст, коморбидные состояния).

Другие препараты, применяемые при РА:

• Глюкокортикоиды

• Агенты, модифицирующие течение заболевания: противомалярийные средства, золото, сульфасалазин, метотрексат и ингибиторы рецепторов фактора некроза опухоли (инфликсимаб, этанерсепт)

Препарат	Профиль/Побочные эффекты	Выявление токсичности
Гидроксихлорохин	Ретинопатия	Регулярное офтальмологическое обследование
Препараты золота	Сыпь, умеренная лейкопения, нефритический синдром	Функция почек, анализ мочи, ОАК. Отмена при появлении зудящей сыпи или протеинурии
Метотрексат (наиболее часто применяемый препарат)	Быстрое достижение эффекта; гепатит и фиброз печени, пневмонит; может вызвать появление ревматоидных узелков	ОАК и ферменты печени каждые 4 – 8 недель

Осложнения. Об агрессивности заболевания свидетельствует следующее: высокие титры РФ, распространенные ревматоидные узелки, раннее развитие эрозий суставов, начало в пожилом возрасте и наличие определенных подтипов HLA-DR4.

Может быть подвывих атланто-окципитального сустава, если РА вовлекает С1-С2, и при переразгибании шеи это может привести к повреждению спинного мозга. Поэтому всем больным РА перед проведением интубации делают рентген шеи (в боковой проекции и с открытым ртом). Если есть признаки подвывиха, то перед интубацией стабилизируют шейный отдел. Синдром также может проявляться затылочными головными болями.

Если больной поступает с опухшей болезненной голенью, следует подозревать разрыв кисты Бейкера. Киста Бейкера – это вырост воспаленной синовиальной оболочки в подколенной области.

Системная красная волчанка (СКВ – SLE)

35-и летняя женщина доставлена в дезориентированном состоянии, которое наступило в этот же день. Друзья и члены семьи утверждают, что «она не нашла дороги домой после работы» и в последнее время вообще была «сама не своя». При обследовании АД повышено, снижена вентиляция нижних долей правого легкого с притуплением при перкуссии и имеется симметричная припухлость метакарпофалангеальных и запястных суставов. Биохимический анализ крови показал повышение креатинина до

2,4 мг/дл, а в моче обнаружен белок.

Определение. СКВ – это системное заболевание, причиной которого служит поражение тканей и органов циркулирующими антителами и иммунными комплексами.

Этиология и патогенез.

• Этиология СКВ неизвестна

• 90 % больных – женщины

• Ненормальный иммунный ответ возможно вызывает действие внешних факторов при наличии предрасположенности

Ультрафиолет-В – единственный внешний фактор, для которого доказана возможность вызывать обострения.

Клинические проявления. Для постановки диагноза необходимы 4 признака.

• Характерная сыпь на лице

• Дискоидная сыпь на теле

• Фотосенситивность

• Язвы полости рта

• Артрит

• Серозит (плеврит или перикардит)

• Вовлечение почек

• Неврологические расстройства (судороги и психоз)

• Гематологические расстройства (гемолитическая анемия)

• Иммунологические сдвиги (anti-ds DNA, anti-SM и другие АНА)