750 000: Верхний предел чувствительности тестов

Определение чувствительности/устойчивости вируса

Чувствительность вируса исследуют, чтобы предсказать ответ на введение противовирусных препаратов у данного пациента. Его всегда следует выполнять при неэффективности стандартной комбинации, когда требуется внести изменения в схему лечения. Также его следует проводить у всех беременных при неполном подавлении репликации вируса.

Антиретровирусная терапия

Доступные в настоящее время препараты и их основные побочные эффекты

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

• Зидовудин – Лейкопения, анемия, реакции со стороны ЖКТ

• Диданозин – Панкреатит, периферическая нейропатия

• Зальцитабин – Панкреатит, периферическая нейропатия

• Ставудин – Периферическая нейропатия

• Ламивудин – Ничего кроме эффектов плацебо

• Абакавир – Сыпь у 3 %. Действие абакавира отличается от действия других препаратов этой группы. По эффективности снижения вирусной нагрузки абакавир намного превосходит ингибиторы обратной транскриптазы и приближается к ингибиторам протеаз.

Ингибиторы протеаз. Для всей группы характерна гиперлипидемия, гипергликемия и подъем печеночных энзимов.

• Нельфинавир – Проявления со стороны ЖКТ

• Индинавир – Нефролитиаз (4 %), гипербилирубинемия (10 %)

• Ритонавир – Тяжелые гастроинтестинальные расстройства

• Саквинавир – Проявления со стороны ЖКТ

• Ампренавир

• Комбинация лопинавира и ритонавира

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

• Эфавиренз – неврологические симптомы, сонливость, спутанность сознания и психиатрические расстройства

• Невирапин – сыпь

• Делавирдин

Когда начинать лечение

Обычно лечение антиретровирусными препаратами начинают, когда падает число клеток CD4 или возрастает вирусная нагрузка. Оба этих явления означают ухудшение прогноза. Антиретровирусная терапия должна повышать число клеток CD4 и снижать вирусную нагрузку.

Критериями начала терапии служат:

• Число CD4 менее 350 или

• Вирусная нагрузка более 55 000

С чего начинать лечение

• Два нуклеозидных ингибитора в сочетании с ингибитором протеаз или

• Два нуклеозидных ингибитора в сочетании с эфавирензом (Сустива) или

• Два нуклеозидных ингибитора в сочетании с двумя ингибиторами протеаз

До сих пор не пришли к единому мнению, какие из двух нуклеозидных ингибиторов использовать сначала или какие из ингибиторов протеаз использовать в сочетании с нуклеозидами. Распространено мнение, что для начала хорошей комбинацией является зидовудин/ламивудин/нельфинавир. Можно использовать ставудин или диданозин вместо зидовудина. Два нуклеозидных ингибитора и эфавиренз имеют сходную эффективность с комбинацией двух нуклеозидных ингибиторов и ингибитора протеаз. Также приемлемо сочетание двух нуклеозидных ингибиторов и двух ингибиторов протеаз.

Что считается адекватным лечением

Любая комбинация препаратов, повышающая число клеток CD4 и снижающая вирусную нагрузку до неопределимого или близкого к неопределимому уровней, будет считаться адекватной. Хорошим ответом считается падение вирусной нагрузки на 50 % в течение первого месяца лечения.

Беременные

Без лечения процент передачи детям вируса от ВИЧ-положительных матерей составляет 25 – 30 %. Все новорожденные имеют в крови материнские антитела к ВИЧ и при ELISA-тесте будут положительны, но только 25 – 30 % в действительности заражены.

• Беременные женщины с выраженными проявлениями (маленькое число CD4 или высокая вирусная нагрузка) должны получать лечение в полном объеме. Это означает назначение тройной антиретровирусной терапии, как и у небеременных.

• Родоразрешение путем кесарева сечения показано только при неэффективности медикаментозной терапии.

• Все беременные должны получать по крайней мере зидовудин.

• Зидовудин снижает риск передачи вируса с 25 % до 8 %.

• Начинать прием зидовудина нужно с 14 недельного срока, если пациентка еще не получает противовирусного лечения.

• Единственным побочным эффектом является транзиторная анемия.

• Тератогенным действием обладает только эфавиренз и только в исследованиях на животных.

Постконтактная профилактика (например случайный укол иглой)

Все люди, бывшие в контакте с кровью или другими жидкостями организма больных СПИДом, должны получать зидовудин, ламивудин и нельфинавир или любую другую эффективную комбинацию препаратов в течение 4 недель. Вы можете изменять режим для повышения комплаентности (приверженности пациента лечению). Целью является прием любой эффективной комбинации в течение по крайней мере 4 недель. Известно, что зидовудин снижает риск заражения на 80%. Мы не знаем, насколько снижает риск прием комбинации препаратов.

Дополнительный материал

Лихорадка Q

Этиология. Вызывается Coxiella burnetii, передающейся при вдыхании зараженного материала, микроб обнаруживают в плацентах крупного рогатого скота, овец и коз.

Клинические проявления. Лихорадка неясного генеза, атипичная пневмония, гепатит (хроническая форма), гепатомегалия, эндокардит.

Диагностика. Серологические методы.

Лечение. Доксициклин.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Этиология. Вызывается риккетсиями, передающимися при укусе клеща. Встречается в некоторых районах США.

Клинические проявления

• Заболеваемость выше весной и летом

• Триада: внезапное начало лихорадки, головная боль и сыпь (эритематозные макулопапулы). Кожные проявления возникают на дистальных частях конечностей (могут быть на ладонях и стопах) и распространяются в направлении туловища.

• Дифференцируют с сифилисом

Признаки и симптомы. Спутанность сознания, сонливость, головокружение, раздражительность, ригидность затылочных мышц, проявления со стороны ЖКТ. Сыпь появляется в течение 6 дней с момента заражения.

Диагностика. Специфические серологические исследования. Биопсия кожных поражений.

Лечение. Доксициклин.