Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)

67 – и летняя женщина, страдающая ХОБЛ обследуется по поводу одышки, начавшейся за день до этого. Она отрицает лихорадку и ознобы, но отмечает продуктивный кашель. Она принимает ипратропиум. Частота дыханий 32, пульс 106; афебрильна. Она часто дышит и выглядит истощенной. Вы отмечаете увеличение передне-заднего размера грудной клетки, разлитые сердечные тоны и хрипы на выдохе.

Определение. К ХОБЛ относят хронический бронхит и эмфизему. Эмфизема и бронхит являются отдельными нозологическими единицами, но у большинства страдающих ХОБЛ наблюдают признаки обоих расстройств. Хронический бронхит определяется как наличие кашля с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев за последние 2 года. При эмфиземе наблюдается патологическое увеличение альвеолярных полостей с разрушением межальвеолярных перегородок дистальнее терминальных бронхиол.

Оба процесса приводят к необратимой обструкции дыхательных путей. Это патогномоничный признак, отличающий ХОБЛ от астмы.

Курение является причиной ХОБЛ; у 10 – 15 % курильщиков развивается ХОБЛ.

От 80 до 90 % страдающих ХОБЛ курят сейчас или курили в прошлом. Число выкуриваемых пачек в день влияет на степень снижения FEV₁. Тот факт, что лишь

10 – 15 % курильщиков развивают ХОБЛ, свидетельствует, что в патогенез вовлечены другие факторы. К бронхиту могут приводить загрязнение воздуха, инфекции дыхательных путей и аллергии.

Дефицит альфа-1 антитрипсина – редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся развитием эмфиземы и печеночными расстройствами.

Патофизиология. При ХОБЛ снижается эластическая тяга легких (эмфизема) и увеличивается сопротивление дыхательных путей (бронхит).

Также развивается легочное сердце, что сопровождается признаками правосердечной недостаточности вследствие хронической легочной гипертензии. Левые отделы сердца не поражаются.

Физикальное обследование. При эмфизме выслушивают разлитые сердечные тоны. При бронхите аускультация выявляет сухие или влажные хрипы. Также бывают признаки правосердечной недостаточности (легочное сердце).

Рентгенограмма груди. При хроническом бронхите видно усиление легочного рисунка. Для эмфиземы характерна повышенная воздушность обоих легочных полей с уплощением диафрагмы, уменьшением размеров сердца и увеличением ретростернального пространства.

Диагностика. Функциональные легочные пробы. При проведении проб выявляют уменьшение FEV₁/FVC и FEF25-75%. RV и TLC при ХОБЛ обычно увеличены. Эмфизема сопровождается снижением диффузионной способности, тогда как при бронхите она остается нормальной.

После дачи бронходилататора какого изменения FEV₁/FVC вы будете ожидать?

Функциональные легочные пробы являются диагностичесим исследованием выбора.

Осложнения. Иногда наблюдают гипоксемию с ночной десатурацией. Из-за постоянной гипоксии развивается вторичный эритроцитоз. Легочная гипертензия приводит к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Хроническая дыхательная недостаточность и гипоксемия часто осложняют бронхит уже на ранних стадиях, тогда как при эмфиземе присоединяются поздно.

Лечение. Целями лечения являются уменьшения воспаления дыхательных путей и бронхоспазма, снижение сопротивления потоку воздуха и работы дыхания, а также улучшение газообмена и вентиляционно-перфузионного отношения (V/Q).

Антихолинергические агенты (ипратропиум бромид, атровент) – препараты первой линии при ХОБЛ. Лекарства вводят с помощью дозированного ингалятора для контроля над просветом и тонусом бронхов. Эти преператы можно синергестически сочетать с бета-агонистами у страдающих ХОБЛ.

Бета-агонисты (альбутерол, тербуталин, метапротеренол) применяют как вспомогательные средства совместно с антихолинергическими агентами. Вводить их предпочтительно ингаляционным путем.

Аминофиллин или пероральный теофиллин назначают вслед за бета-агонистами и антихолинергическимим препаратами. Повышенный клиренс теофиллина наблюдают у курильщиков и принимающих рифампин, Дилантин или фенобарбитал. Снижение клиренса теофиллина наступает при приеме эритромицина, ципрофолоксацина или циметидина (ранитидина).

Несмотря на лечение, лишь два фактора снижают смертность от ХОБЛ – это отказ от курения и домашняя оксигенотерапия.

Домашнюю оксигенотерапию назначают пациентам с гипоксемией (Рао₂ менее 55 мм рт ст или сатурация менее 85 %). Целью является поддерживать оксигенацию на приемлемом уровне, особенно ночью, когда обычно наступает десатурация. При наличии легочного сердца начинать оксигенотерапию необходимо при снижении Рао₂ ниже 59 мм рт ст. Есть группа больных, у которых десатурация происходит при физичекой нагрузке, в это время им также рекомендована подача дополнительного кислорода.