Лечение

Основными компонентами лечения послеродового эндометрита являются - антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости - антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.

Для общего лечения следует применять антибиотики (А) или их комбинации, действующие на аэробные и анаэробные бактерии. Выбор препаратов необходимо проводить на основании определения чувствительности возбудителей, фармакокинетики антибиотиков с учётом побочного действия их на организм. Длительность терапии определяется тяжестью клинического течения заболевания, и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Так как микробиологическое исследование содержимого полости матки продолжается 3-7 дней, то при выборе антибиотика можно руководствоваться существующими данными о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

При тяжелой форме эндометрита, особенно после КС, необходимо чаще всего проводить комбинированную антибиотикотерапию с учётом воздействия на аэробную и анаэробную микрофлору.

Наиболее рациональными комбинациями являются:

1. Клиндамицин по 600 мг каждые 8 часов в/в + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 часов в/м (так называемый "золотой стандарт").

2. Метронидазол по 500 мг каждые 12 часов в/в + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 часов в/м.

3. Метронидазол по 500 мг каждые 12 часов в/в + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 часов в/м + цефалоспорины II-III поколений по 1-2 г через 8-12 часов в/в.

4. Линкомицин по 600 мг каждые 8 часов в/м + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 часов в/м + цефалоспорины II-III поколений по 1-2 г через 8-12 часов в/в.

5. Метронидазол по 500 мг каждые 12 часов в/в + ампициллин по 2 г через 6 часов в/м + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 часов в/м.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения заболевания и спектром возбудителей.

При эндометрите лёгкой или средне-тяжелой клинической степени - антибактериальное лечение в ряде случаев может быть ограничено монотерапией.

Эффективны при лечении тяжелой формы эндометрита также цефалоспорины III поколения - цефтазидим (фортум), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), цефоперазон (цефобид) обладающие более высокой эффективностью и меньшим побочным действием. Карбапенем (имипенем-циластатин) тиенам является самым эффективным препаратом для монотерапии эндометрита после КС, как обладающий наиболее широким спектром действия. Использование этих препаратов позволяет проводить полноценную монотерапию, заменяющую комбинированное лечение. Поэтому более обосновано рассматривать его в качестве резерва при наиболее тяжелых клинических формах эндометрита после КС (как альтернативу комбинированной антибиотикотерапии).

При адекватной терапии эндометрита после родов или КС сечения примерно у 90 % больных температура нормализуется в пределах от 48 до 72 часов. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания, и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта. При отсутствии эффекта следует иметь в виду две основные причины:

1. наличие резистентных к применяемым антибиотикам микроорганизмов;

2. наличие локальных факторов в очаге инфекции.

Терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты.

Для инфузионной терапии используются следующие жидкости:

1. плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.);

2. белковые препараты (плазма, альбумин, желатиноль, протеин и др.);

3. солевые растворы (дисоль, трисоль, физиологический раствор и др.).

Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).

В связи с выявленной активацией прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза (в зависимости от изменений показателей) необходимо применять гепарин по 15000-20000 ЕД в сутки в сочетании с аспирином по 0,5 через 48 часов в течении 5-7 дней или фраксипарин (низкомолекулярный гепарин) по 0,3 мл 1 раз в сутки.

Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств - окситоцин по 5 БД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки.

В связи с имеющимся дефицитом аскорбиновой кислоты при эндометрите после КС в составе комплексной терапии целесообразно применять мегадозы её: при лёгкой форме по 2000 мг в сутки (по 500 мг 4 раза в день), при тяжелой - 3000 мг в сутки (по 750 мг 4 раза в день).

В лечении эндометрита широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты - анальгин, амидопирин, фенацетин, парацетамол, аспирин и индометацин. Они оказывают влияние на активность модуляторов и медиаторов воспаления: уменьшают проницаемость капилляров, снижают экссудативные проявления, стабилизируют лизосомальные мембраны, тормозят пролиферативную фазу воспаления.

При наличии иммунологической недостаточности терапия дополняется иммуномодулирующими препаратами широкого спектра действия: нуклеинат натрия, препараты тимуса, левамизол, диуцифон. Введение антистафиллококкового глобулина по 5 мл в/м и в/в через день и антистафилококковой плазмы.

В комплексном лечении проводится терапия направленная на улучшение микроциркуляции.

Специфические компоненты терапии: воздействовать на первичный очаг-матку. Важно установить наличие остатков плодного яйца, последа в полости матки. При установлении остатков содержимого проводится вакуум аспирация и кюретаж полости матки. Важно удаление продуктов распада и токсинов, восстановление оттока и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков через двухпросветный катетер охлажденным раствором, что уменьшает отек поврежденных тканей. Курс 2 - 5 процедур. После в полость вводится антибиотик или диоксидин. Местная терапия эндометрита и местное применение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе значительно снижает уровень бактериальной обсеменённости внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

Противопоказанием для местной терапии является:

1. несостоятельность швов на матке,

2. наличие процесса за пределами матки,

3. не ранее 3 дней после родов и 4 день после операции,

4. тяжелое состояние - шок.

Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы такие физические методы, как интерференционные токи и КУФ облучение. Применение физических методов способствует снижению частоты субинволюции матки в 2 раза.

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов: гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов производится экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов; происходит снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Метаболические изменения в тканях матки - сдвиг рН, снижение р0₂, а также преобладание анаэробных бактерий среди возбудителей заболевания, делают обоснованным применение гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексной терапии Э. Помимо непосредственного антибактериального и гипероксического действия ГБО обладает также утеротоническим и иммуностимулирующим эффектом, усиливает регенеративные процессы в организме, что позволяет в значительной степени уменьшить объем проводимой медикаментозной терапии.

При послеродовом эндометрите лёгкой и средней тяжести использование ГБО позволяет исключить препараты типа метронидазола и линкомицина или существенно снизить их дозу.

Комплексное лечение эндометрита после СР и КС, особенно начальных проявлений, способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

В период АТ грудное вскармливание целесообразно временно исключить: имеется высокий риск инфицирования новорожденного. Антибиотики попадая в грудное молоко и могут вызвать сенсибилизацию и дисбактериоз у ребенка.