1. Синдромы:
- суставной;
- артериальной гипертензии;
- лихорадочный;
- мочевой синдром;
- биохимических нарушений
2. Подагра, острый подагрический артрит.
3. Необходимые дополнительные исследования:
- мочевина, креатинин, b-ЛП, холестерин, уровень фибриногена, С-реактивный белок, серомукоид, ревматоидный фактор, исследование синовиальной жидкости,
анализы мочи: по Нечипоренко, Зимницкому, посев мочи;
- УЗИ почек;
- ЭКГ, ЭХО-КГ, консультация окулиста (состояние сосудов глазного дна).
4. С целью купирования острого приступа боли используют колхицин по1 мг каждые 2 часа, но не более 4 мг в первые сутки, на второй и третий день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг/сутки, на 4-й и 5-й день - на 2 и 2,5 мг соответственно. При тяжелых суставных приступах колхицин можно вводить внутривенно.
При отсутствии колхицина используют нестероидные противовоспалительные препараты в оптимальных дозах.
Комплексная терапия подагры включает следующие элементы терапии:
1) нормализация массы тела, исключение алкоголя, лечебное питание (стол №6) с исключением продуктов, содержащих большое количество пуринов;
2) базисная терапия - назначение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови - проводится в межприступном периоде с учетом типа нарушения пуринового обмена. Если тип не установлен, следует назначать урикоингибиторы (аллопуринол), при почечном (гипоэкскреторном) типе подагры и отсутствии подагрической нефропатии целесообразно назначение препаратов с урикозурическим эффектом-бензомарона (дезурик) или антурана. При смешанном типе подагры эффективен алломарон.
При наличии остаточных воспалительных изменений в суставах - теплолечение, ультразвуковое воздействие, бальнеотерапия.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 77
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
1. Синдромы:
- лимфоаденопатии
- гематологический (анемия, абсолютный лимфоцитоз, тромбоцитопения)
- гепатоспленомегалии
- лихорадочный
- геморрагический
- желтухи
- артериальной гипертонии
- астенический
2. Хронический лимфолейкоз, терминальная стадия.
Гипертоническая болезнь II стадия, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения, II ф.кл., ХСН I ст. Обоснование диагноза: наличие абсолютного лимфоцитоза в сочетании с увеличением периферических лимфоузлов, селезенки и печени позволяет с высокой долей вероятности предполагать у больного хронический лимфолейкоз.
3. Выделяют три стадии болезни:
- I стадия (начальная, компенсированная) характеризуется удовлетворительным состоянием, распространением процесса в пределах трех зон из пяти - селезенка, печень, паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы; абсолютным лимфоцитозом в крови и костном мозге при отсутствии анемии и тромбоцитопении
- II стадия (развернутая) характеризуется распространением процесса в пределах более 3х зон, абсолютным лимфоцитозом в крови и костном мозге при отсутствии анемии, тромбоцитопении
- III стадия (терминальная) характеризуется распространением процесса на все зоны, абсолютным лимфоцитозом в крови, лимфоидной инфильтрацией в миелограмме более 30%, появлением незрелых форм, наличием анемии, тромбоцитопении, осложнениями.
4. Необходимо дополнительно произвести:
1) стернальную пункцию
В миелограмме характерна лимфоидная инфильтрация. Лимфоцитов > 30% от общего количества миелокариоцитов.
2) Трепанбиопсию
Диффузная или очаговая инфильтрация малыми лимфоцитами на фоне уменьшения объема жировой ткани с истончением костных балок
3) биопсия лимфатического узла:
Стертость строения узла, инфильтрация малыми лимфоцитами с возможным наличием небольшого количества промиелоцитов, лимфобластов.
5. При хроническом лимфолейкозе возможны следующие осложнения:
а) развитие инфекционно-воспалительных процессов на фоне иммунодефицита;
б) поражение внутренних органов (легких, сердца, ЖКТ, головного мозга, периферической нервной системы и др.) вследствие лимфоидной инфильтрации;
в) почечная недостаточность;
г) аутоиммунная гемолитическая анемия.
6. Дифференциальный диагноз по синдрому лимфоаденопатии необходимо прежде
всего проводить со следующими заболеваниями:
Заболевание Возраст Общие симптомы Хар-р лимфоаденопатий Конститенция и болезненность л/узлов Селезенка Кровь Костный мозг Морфология л/узлов Лимфогранулематоз Преимущественно молодой и средний Волнообразная лихорадка, кожный зуд, ночные поты Очаговый в начальных стадиях Плотно-эластическая, б/б Непостоянно увеличена Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения В I-II стадии без патологии гранулема, клетки Березовского-Штернберга ХЛЛ Пожилой Слабость, потливость, похудание Генерализованный симметричный Мягкая, тестоватая, б/б Почти всегда увеличена Абсолютный лимфоцитоз, тени Гумпрехта Метаплазия лимфоцитами (малыми) Пролиферация лимфоцитов и лимфобластов Инфекционный мононуклеоз Молодой Повышение t0, ангина, кожная сыпь (кореподобная) Генерализованный с преимущественным увеличением затылочных, шейных и подмышечных Мягко-эластическая, болезненная Может быть увеличена Лейкоцитоз, мононуклеарный до 80-90% Без патологии Пролиферация лимфоцитов, пролимфоцитов
7. Лечение больных с ХЛЛ зависит от стадии болезни.
В I стадии больные не нуждаются в специальном лечении. В этот период проводится лечение и профилактика инфекционных и других осложнений.
Во II стадии ХЛЛ:
1) монотерапия цитостатиками в сочетании с гормонами (при наличии аутоиммунных реакций);
2) дистанционное€ѓБyоблучениеu при„очаговой‰лимфоидной„инфильтрации„s„3) лимфоцитоферез.
В III стадию - полихимиотерапия с включением трех препаратов (циклофосфана, винкристина и преднизолона). По показаниям - лучевая терапия (местно), спленэктомия, лимфоцитоферез и лечение осложнений.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 78
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
1. Основные синдромы:
- синдром поражения кожи (плотный отек, индурация, атрофия).
- синдром Рейно.
- суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, остеолизиса ногтевых фаланг.
- синдром поражения ЖКТ (склеродермический эзофагит с дисфагией, дилатация пищевода, гастрит, синдром мальабсорбции).
- синдром поражения миокарда ( кардиомегалия, снижение звучности I тона на верхушке и систолический шум, А-V блокада I ст., экстрасистолия).
Дополнительные критерии:
Клинические: гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, полиартралгии, полимиалгии, потеря массы тела (12кг).
Лабораторные: увеличение СОЭ до 30 мм/час, гипергаммаглобулинемия (25%)
Диагноз. Системная склеродермия, хроническое течение, III стадия, активность I степени, с поражением кожи, слизистых оболочек, мышц, желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастроэнтероколит с синдромом нарушения всасывания), синдром Рейно, склеродактилия, полиартралгия, кардиосклероз, НII А ст.
2. Программа обследования:
1) ОА крови и мочи, экскреция с мочой оксипролина.
2) БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты, оксипролин, кальций, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, билирубин.
3) ИИ крови: иммуноглобулин, В- и Т- лимфоциты и их субпопуляции, РФ , LE- клетки.
4) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЖКТ, костно-суставной системы.
5) ЭКГ.
3) Феномен Рейно- это эпизодические, самопроизвольно купирующиеся и обратимые вазомоторные расстройства, проявляющиеся симметричным изменением цвета (последовательно: белый, синий, красный) пальцев кистей и стоп, иногда ушей, носа и губ, возникающих при охлаждении и/или стрессовой ситуации и сопровождающихся онемением, покалыванием или болью в пораженных участках.
Для лечения феномена Рейно больные прежде всего должны бросить курить. Необходимо содержать руки и тело в тепле. Медикаментозно используются различные вазодилататоры (прежде всего - нифедипин). Доза препарата увеличивается до достижения желаемого эффекта или развития побочных явлений. Менее эффективны празозин, доксазозин и ингибиторы АПФ. На пораженныйнучасток¬кожид¬аразаЬвадень наносятЩмазьУс¬нитроглицериномана¬с¬дминут¬ЩРекомендуетсяв¬а¬таблеткиЦаспирина¬какЯантиагрегантае¬При¬тяжелых¬явленияхесиндрома РейнодвСвТвводят¬простациклин.
4) Лечение нарушений моторики пищевода при ССД направлено на снижение осложнений, возникающих вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод: эзофагита, стриктур или аспирации желудочного содержимого во сне. Изголовье кровати обязательно поднимают на 10 см. Прием пищи прекращается за 3 часа до отхода ко сну. Кислотность желудочного содержимого понижают с помощью вечернего приема антацидов, омепразола и пр. Препараты, влияющие на моторику ЖКТ , оказывают хорошее воздействие лишь на ранних стадиях заболевания.
5) Для успешного лечения склеродермии пока не найдено достаточно эффективных препаратов.
Применяются: колцихин, р-аминобензойная кислота, D- Пеницилламин, иммунодепрессанты.
Разрабатываются новые биологические методы лечения: моноклониальные антитела, трансплантация аутологичных стволовых клеток и др.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 79
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005