Течение.

Я уже сказал, как развивается первая стадия болезни — острый инсульт с коматозным состоянием — и как она переходит в стадию стойких гнездных явлений. В дальнейшем картина остается приблизительно однородной на всю жизнь больного, если не считать небольшого улучшения под влиянием терапии. Наблюдение показывает, что субъекты, перенесшие одно кровоизлияние, имеют наклонность к повторению инсульта: сравни­тельно не редко у них бывает со временем кровоизлияние в другой участок того же полушария или даже в другое полушарие. О том, какие клинические картины получаются в таких случаях, я вам скажу немного позже.

Особого упоминания заслуживает довольно частое осложнение первых дней болезни — бронхопневмония. Мышцы туловища тоже поражаются при гемиплегии, хотя обнаружить эти параличи нелегко. При таких усло­виях дыхательные движения, а, стало быть, и вентиляция легких соверша­ются не вполне нормально. Неподвижная поза больного способствует об­разованию гипостазов в легких. А случайные попадания пищевых частиц, питья и слюны в легкие на почве не вполне правильного в первые дни гло­тания дополняют все эти факторы таким образом, что дают повод к развитии бронхопневмонии. Последнее страдание между прочим дает довольно большой процент смертности в первый период болезни.

Патологическая анатомия.

Состояние мозга больных, погибших от геморрагии, в общем походит на изменения, наблюдаемые при тромбозе, это — мозг старика-артериосклеротика с теми особенностями, о которых я говорил при описании тромботического инсульта. Есть только одна отличительная черта, — непостоянная, по-видимому, но частая: это наличность мелких, милиарных аневризм. Их бывает иногда довольно много, они выражены на сосудах и серого и белого вещества, облепляя их иногда наподобие гроздьев винограда Величина их чаще всего очень небольшая, и нужны особые технические приемы, чтобы сделать их на целом мозге ви-

димыми. Разумеется, под микроскопом они обнаруживаются легко. Но при этом же способе исследования выясняется, что одни из них являются на­стоящими аневризмами, а другие ложными. Среди мозгового полушария с такими изменениями лежит сгусток кровоизлияния разной величины в разных случаях, порой достигая величины куриного яйца. небольшого яблока и даже кулака взрослого человека (рис. 125, 126) Центральные части очага состоят из измененной крови, кровяного пигмента и распада окружающей ткани, нервной и глиозной (рис 127, 128 на табл. VI). Края очага в острой стадии представляют ряд переходов от некробиоза до совершен­но целой ткани. В этой же стадии можно видеть кольцо реактивного воспаления и отека. Нередко отек распространяется так далеко в стороны от очага, что занимает все большое полушарие, а иногда даже и здоровое, — вообще все содержимое черепной коробки. С течением времени все реак­тивные явления стихают, сгусток кровоизлияния рассасывается, и по краям очага формируется стенка такого же типа, как вокруг очага раз

Клинический патогенез после всего того, что вы уже слышали об инсультах другого происхождения, особо подробного разбора не требует. Гнездные явления в периоде стойкой картины зависят от локализации очага. Острые же явления инсульта, особенно их тяжелая форма, объясняются характером травмы мозгового вещества: одна часть нервной ткани в самый короткий срок рвется и разда­вливается струёй хлынувшей крови, а другая получает как бы механический удар в момент кровоизлияния. Делались попытки на основании законов физики вычислить силу этого удара, и цифры получались довольно большие.

Механизм содружественного отклонения головы и глаз точно до сих пор не выяснен; по-видимому, он неоднороден, и в данном случае, вероятно, зависит от паралича мышц, вращающих голову и глаза в сторону гемипле­гии. Его, стало быть, в упрощенном виде можно рассматривать как часть гемиплегии, причем мышцы здоровой стороны берут перевес и создают как бы временную контрактуру. Гораздо труднее представить механизм самого разрыва сосуда. Обыкновенно принято думать, что он связан с повышением кровяного давления и атероматозом сосудов: измененные сосуды не выдерживают высокого давления и где-нибудь разрываются. Порчу сосудов со­здают все пережитые больным вредные влияния, а также старость. Что же касается повышенного кровяного давления, то его связывают или с изме­нением самого сердца, обычным в позднем возрасте, или со сморщенной дочкой, очень частой в таких случаях. Другими словами, кровоизлияние принято объяснять чисто механическими факторами в процессе кровообра­щения. Разумеется, роль этих моментов отрицать нельзя, но трудно думать, чтобы ими исчерпывался весь механизм инсульта. Высокое давление бы­вает и при тромбозе, а с другой стороны, кровоизлияние иногда происхо­дит во сне, когда давление понижается. Артериосклероз вообще составляет правило для старости, а высокое давление в позднем возрасте наблюдается очень часто; между тем мозговые кровоизлияния в конце концов соста­вляют ничтожный процент среди общей массы болезней.

Одно время было в моде представление об особой конституции, предрас­полагающей к геморрагиям. Ее называли habitus apoplecticus и описывали только в самых общих, чисто внешних чертах: это — невысокие люди, ожире­лые, широкоплечие и плотные, с короткой шеей, постоянно с багровым ли­цом, чему соответствует будто бы постоянное полнокровие. Они горячего, вспыльчивого темперамента, раздражительные и очень подвижные, несмотря на свою полноту. Такой тип людей действительно существует, и у них наблюдаются кровоизлияния. Но они наблюдаются и у людей совершенно противоположного склада: высоких, жилистых, худых стариков с бледным лицом, флегматичных и по-стариковски медлительных.

Следовательно самый факт существования одной конституции, предрасполагающей к геморрагиям, не доказан: субъекты с кровоизлияниями принадлежат, вероятно, к нескольким разным конституциям, а объединяет их что-то общее и довольно редкое. То, что я вам говорил по поводу серодиагноза кровоизлияния, если и не отвечает прямо на поставленный вопрос, то по крайней мере отвечает как бы намеком. Видимо дело идет о какой-то болезни крови, о каких-то изменениях ее химических свойств, вследствие которых она приобретает способность переваривать то, что в норме ей не под силу переваривать. Мыслимо, что она разъедает и стенки кровеносных со­судов, создавая в них сначала ложные и истинные аневризмы, а в конце концов и прободение стенок. В чем состоит эта болезнь крови, откуда она возникает и каковы ее причины, — на все эти вопросы сейчас нельзя отве­тить даже приблизительно.