- •Содержание
- •Движение
- •Физиология произвольных движений.
- •Методы исследования двигательной сферы. Движения верхней конечности.
- •Движения нижней конечности.
- •Параличи. Возникновение параличей.
- •Подразделение параличей.
- •Исследование параличей.
- •Типы параличей
- •Картина паралича.
- •Гиперкинезы
- •Дрожание.
- •Судороги.
- •Атетоз.
- •Чувствительность. Физиология чувствительности.
- •Поверхностная чувствительность.
- •Патология чувствительности.
- •Патология поверхностной чувствительности.
- •2. Гиперестезия.
- •3. Боли.
- •4. Дизестезия.
- •Патология глубокой чувствительности.
- •Распределение расстройств чувствительности.
- •1. Анестезия.
- •Рефлексы.
- •Рефлекторная дуга.
- •Чувствующая половина рефлекторной дуги.
- •Двигательная половина рефлекторной дуги.
- •Нормальные рефлексы. Сухожильные рефлексы
- •Кожные рефлексы.
- •Рефлексы со слизистых оболочек.
- •Патологические рефлексы.
- •Патология рефлексов.
- •Мышечный тонус.
- •Контрактуры.
- •Пассивные контрактуры.
- •Активные контрактуры.
- •План строения симпатической нервной системы.
- •Макроскопическое описание.
- •Внутреннее строение симпатической системы.
- •Тазовые расстройства.
- •Расстройства отправлений мочевого пузыря. Физиология мочевого пузыря.
- •Патология мочевого пузыря.
- •Расстройства отправлений прямой кишки. Физиология прямой кишки
- •Патология прямой кишки.
- •Расстройства отправлении полового аппарата.
- •Патология полового акта
- •Общие заключения
- •Трофические, вазомоторные и секреторные расстройства.
- •Трофизм и его расстройства в нервной ткани.
- •I. Нисходящее, или валлеровское, перерождение.
- •II. Ретроградное перерождение.
- •III. Атрофия второго порядка, или непрямое перерождение.
- •Трофическое влияние нервной системы на другие органы и ткани.
- •4. Имеется извращение формулы
- •Влияние центрального нейрона на трофизм мышц.
- •Влияние периферического чувствующего нейрона на трофизм мышц.
- •Влияние нервной системы на трофизм костей, суставов и кожи.
- •Вазомоторные расстройства.
- •Секреторные расстройства.
- •Черепные нервы
- •I пара. Обонятельный нерв (n. Olfactor1u8).
- •Патология обоняния.
- •II пара. Зрительный нерв (n. Opticus).
- •Функции зрительного нерва и методы их исследования.
- •III, IV и VI пары черепных нервов.
- •Анатомическое строение.
- •III пара. Глазодвигательный нерв (n. Oculomotorius).
- •IV пара. Блоковый нерв (п. Trochlearls).
- •VI пара. Отводящий нерв (n. Abducens).
- •Зрачковые реакции
- •Методы исследования наружных мышц глаза.
- •Патология наружных мышц глаза.
- •Патология зрачка.
- •V пара. Тройничный нерв, (n. Trigeminus). Анатомическое строение.
- •Патология тройничного нерва.
- •VII пара. Лицевой нерв (n. Facialis).
- •Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Патология лицевого нерва.
- •VIII пара. Слуховой нерв (n. Acusticv8). Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Физиология и патология слухового нерва.
- •Методы исследования улиткового нерва.
- •Патология улиткового нерва.
- •Методы исследования преддверного нерва.
- •Патология преддверного нерва.
- •IX пара. Языкоглоточный нерв (n. Glossopharyngeus). Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Методы исследования.
- •XI пара. Добавочный нерв (n. Accessorius).
- •XII пара. Подъязычный нерв (n. Hypoglossus).
- •Поясничный прокол.
- •Спинномозговая жидкость.
- •Техника прокола.
- •Исследование спинномозговой жидкости.
- •Апраксия.
- •Двигательная, или моторная, афазия.
- •Агнозия. Сенсорная афазия.
- •3. Транскортикальная сенсорная афазия.
- •4. Проводниковая афазия.
- •Введение.
- •Отдел первый. Болезни периферической нервной системы.
- •Клиническая картина невритов и полиневритов.
- •Паралич лицевого нерва
- •Невриты конечностей.
- •Паралич лучевого нерва.
- •Паралич срединного нерва.
- •Неврит плечевого сплетения.
- •Верхний паралич плечевого сплетения.
- •Нижний паралич плечевого сплетения
- •Полный паралич плечевого сплетения
- •Невриты нижней конечности Паралич малоберцового нерва (paralysis n. Peronei).
- •Паралич большеберцового нерва (n. Tibialis)
- •Паралич седалищного нерва
- •Полиневриты.
- •Токсические полиневриты
- •Алкогольный полиневрит
- •Свинцовый полиневрит
- •Мышьяковый полиневрит
- •Инфекционные полиневриты
- •Дифтерийный полиневрит
- •Идиопатический полиневрит
- •Патологическая анатомия и патогенез невритов и полиневритов.
- •Патология невритов и полиневритов.
- •Лечение невритов и полиневритов
- •Невралгии
- •Невралгия тройничного нерва
- •Невралгия затылочного нерва
- •Межреберная невралгия
- •Невралгия плечевого сплетения
- •Этиология и патогенез невралгий
- •Лечение невралгий.
- •Прогрессивные мышечные атрофии.
- •Мышечная сухотка. Dystrophia muscularis progressiva.
- •Гораздо менее постоянны и слабее выражены изменения в сосудах,. Сводящиеся к утолщению их стенок. Патогенез
- •Нейральная форма прогрессивной мышечной атрофии (тип Charcot-Marie).
- •Myotonia congenita. Болезнь Томсена.
- •Миастения. Myasthenia.
- •Периодический семейный паралич. Myoplegia familiaris.
- •Отдел второй. Болезни спинного мозга.
- •Миэлит. Myelitis.
- •Лечение.
- •Спинная сухотка. Tabes dobsalis.
- •Патогенез.
- •Множественный склероз. Sclerosis multiplex s. Dissem1nata.
- •Сирингомиэлия.
- •Гематомиэлия. Haematomyelia.
- •Ataxia hereditaria. Болезнь фридрейха.
- •Paraplegia spastica infantilis familiaris. Клиническая картина
- •Патогенез и этиология
- •Лечение и прогноз
- •Заболевания типа хронического полиомиэлита poliomyelitis chronica.
- •Клинические типы.
- •Лечение и прогноз
- •Воспаления мозговых оболочек — менингиты.
- •Патологическая анатомия.
- •Патогенез.
- •Лечение
- •Туберкулезный менингит
- •Лечение и прогноз
- •Гнойный менингит. Meningitis purulenta.
- •Серозный менингит. Meningitis serosa.
- •Компрессионные спинальные процессы. Опухоли.
- •Патологическая анатомия и патогенез.
- •Отдел.Третий.. Болезни головного мозга
- •Сосудистые заболевания мозговых полушарий. Тромбоз мозговых сосудов.
- •Мозговая эмболия.
- •Течение.
- •Течение.
- •Патологическая анатомия.
- •Лечение и прогноз
- •Псевдобульбарный паралич. Paralysis pseudo-bulbaris.
- •Сифилис головного мозга. Lues cebebri.
- •Менингит свода. Meningitis convexitatis.
- •Гуммы полушарий.
- •Общие заключения.
- •Клиническая картина.
- •1. Опухоли центральных извилин.
- •2. Опухоль теменной доли.
- •3. Опухоли височной доли.
- •4. Опухоли затылочной доли.
- •5. Опухоли лобной доли.
- •6. Опухоли придатка мозга (tumor hypophyseos).
- •7. Опухоль мосто-мозжечкового угла.
- •8. Течение опухолей мозга.
- •Мозговой нарыв. Abscessus cebebri.
- •Острое негнойное воспаление мозга. Encephalitis acitta.
- •Семейная амавротическая идиотия. Idiotia amaurotica familiaris.
- •Форма Фогт-Шпильмейера.
- •Поздняя детская форма.
- •Травмы головного мозга.
- •1. Тип органического поражения мозга.
- •2. Тип с преобладанием душевного расстройства
- •3. Истерический тип.
- •Синдром закупорки мозжечковой артерии.
- •Синдром закупорки a. Sulci bulbaris.
- •Заболевания варолиева моста.
- •Патологическая анатомия.
- •Заболевания мозговой ножки.
- •Полиоэнцефалит вернике. Polioencephalitis haemorrhagica superior.
- •Синдром зрительного бугра.
- •Отдел пятый. Заболевания мозжечка. Общая симптоматология и методы исследования.
- •Размягчение мозжечка. Ramolitio сеrевеlli.
- •Нарыв мозжечка. Abscessus cerebelli
- •Прочие заболевания мозжечка.
- •Врожденная мозжечковая атаксия. Ataxia cerebellaris соngeniта.
- •Отдел шестой. Болезни желез внутренней секреции и вегетативной нервной системы. Слизистый отек. Мухоеdема.
- •Базедова болезнь. Morbus basedowii.
- •Акромегалия. Akromegalia.
- •Расстройства роста.
- •Гигантизм. Gigantismus. Makrosomia.
- •Карликовость. Microsomia.
- •Инфантилизм
- •Невропатическое ожирение. Abiposita8 neubopathica.
- •Гипофизарное ожирение.
- •Половое ожирение.
- •Тетания. Tetania.
- •Болезнь рейно. Morbus raynaud.
- •Эритромелалгия. Erythromelalgia.
- •Отек квинке. Oedema acutum circumscriptum.
- •Склеродермия. Sclebodermia.
- •Половинная атрофия лица. Hemiatrophia facialis progressiva.
- •Перемежающаяся хромота. Dysваs1а anigosclerotica intermittens.
- •Опоясывающий лишай. Herpes zoster.
- •Мигрень. Hemicbania.
- •Отдел седьмой. . Столбняк и бешенство. Столбняк. Tetanus.
- •Бешенство. Водобоязнь. Rabies. Lyssa. Hydrophobia.
- •Отдел восьмой. Неврозы и психоневрозы.
- •Лицевой спазм. Spasmus facialis.
- •Прочие виды спазма.
- •Миоклония. Paramyoclonus multiplex. Myoclonia. Polyclonia.
- •Профессиональные неврозы.
- •Писчий спазм. Mogigraphia.
- •Другие виды спазма.
- •Заикание. Balbuties.
- •Эпилепсия. Падучая. Epilepsia. Morbus sacer.
- •Неврастения. Neurasthenia.
- •Истерия. Hysteria.
- •Травматический невроз. Neurosis tbavmatica.
3. Боли.
Боль настолько известна каждому из повседневного опыта» что давать ее определение излишне; да его, и невозможно дать в настоящее время ввиду сложности и неразработанности вопроса.
Боль по преимуществу есть симптом субъективный; однако наряду с субъективной стороной дела имеются кое-какие и объективные элементы в этом явлении. Последние бывают двух типов: это или различные внешние моменты, так или иначе влияющие на боль или ее вызывающие, или же это какие-нибудь побочные симптомы, сопровождающиеся болью.
Сообразно с этим принято боли делить на: 1) произвольные боли и 2) боли, вызываемые каким-нибудь внешним воздействием.
Произвольные боли возникают без всякой видимой причины. Само собой разумеется, что отсутствие причины надо понимать очень условно: причина есть и для произвольных болей, как для всякого вообще явления, но она не поддается учету и во всяком случае не тождественна с обычными в общежитии моментами, знакомыми по личному опыту всякому человеку.
Главный и пока единственный способ изучения произвольных болей — это расспрос пациента. Изложить технику расспроса исчерпывающим образом очень трудно: она в значительной степени связана с искусством врача, с его уменьем выяснять субъективную симптоматологию, которая в невропатологии не менее важна, чем объективная. Но некоторые руководящие указания дать можно.
Так, прежде всего нужно выяснить точную локализацию боли.
Боль может иметь свое определенное, постоянное место, которое остается неизменным на все время болезни, например она может локализоваться по ходу седалищного нерва. Иногда это место может меняться в небольших и притом постоянных пределах. Так„ при мигрени может болеть то правый висок, то левый, или то правая половина головы, то левая; и эти незначительные варианты могут сохраняться: в продолжение десятков лет. В других случаях количество болящих мест может быть поистине бесконечно: таковы стреляющие боли при спинномозговой сухотке, которые могут в каждом новом приступе иметь новую локализацию, перебирая все участки тела.
Дальше необходимо выяснить характер боли. Это самая трудная часть задачи. Больной, как правило, описывает боль при помощи сравнений, которые, конечно, зависят от его манеры и уменья выражать свод мысли. Крестьянин на все вопросы монотонно повторяет одни и те же характеристики — «ломит», «вступает»; интеллигентная истеричка живописует при помощи бесконечного лексикона. Вот почему для невропатолога очень важно изучить манеру своих больных выражаться и со своей стороны пользоваться ею, понимать их с полуслова, — коротко говоря, научиться беседовать с невропатами, так сказать, на их родном языке.
Несмотря на кажущуюся шаткость этого метода, он все-таки часто дает кое-что, а иногда и очень много.
Боли иногда носят невыносимо острый характер с мгновенными усилениями — наподобие того, какое происходит при дотрагивании до кариозной полости зуба; таковы боли в лице при сильной невралгии тройничного нерва.
Они могут быть подолгу равномерно тупыми, все время, хотя и не особенно сильно, грызущими больного и не дающими ему, что называется, передышки; такими часто бывают боли при воспалении седалищного нерва — ишиасе.
Они могут в отдельных точечных участках пронизывать больного как иглою или обжигать его как упавшей на тело искрой; таковы знаменитые «стреляющие» боли при сухотке спинного мозга.
Они могут носить жгучий характер, напоминая ощущение от прикосновения к сильно горячему предмету, напоминая ожог; таковы, например, боли при редком страдании — синдроме зрительного бугра.
Этот список можно было бы продолжить еще намного, описывая все более и более мелкие детали и оттенки. Вряд ли это имело бы особый смысл: при описании все это производит мало впечатления, кажется маловажным, неинтересным и плохо запоминается. Но у постели больного я вам советую не пропускать мимо ушей ни одной жалобы пациента, чутко прислушиваться к его, порою своеобразным, описаниям, стараться расшифровывать их и усилием воображения живо представлять себе его ощущения.
Это не лёгкая работа, но только так и можно научиться говорить с невропатом, — как я это называю, на его родном языке.
Следующее, что надо изучить, — это течение.
Воли могут появиться почти сразу и держаться затем приблизительно на одном уровне. Они могут развиваться постепенно и постепенно же нарастать. Например при опухолях головного мозга боли в голове сначала могут появляться одиночными, непродолжительными и нечастыми приступами. С течением времени приступы эти делаются все чаще и продолжительнее, а в конце концов сливаются в одну сплошную полосу головной боли, уже больше не покидающей больного.
Наряду с постоянной болью очень часто наблюдается боль в виде приступов самой различной продолжительности — от немногих минут до многих часов. И приступы эти иногда могут почти мгновенно возникать и также быстро прекращаться.
Изучение факторов, так или иначе влияющих на течение и возникновение боли, изучение, так сказать, вспомогательных причин ее — составляет переход от произвольных болей к следующему типу этого явления.
Для многих болей истинная их причина остается неизвестной, и они все равно по каким-то внутренним законам должны рано или поздно возникнуть. Но все-таки можно установить ряд факторов, которые то ускоряют наступление болевого приступа,. то усиливают его, то так пли иначе изменяют его характер.
Так, совершенно избежать головной боли при мигренях нельзя — юна все равно придет в свое время; но пребывание в накуренной комнате, жара, переутомление, abusus in Baccho — могут вызвать внеочередной приступ головной боли — голова заболит не вовремя.
Стреляющие боли при сухотке спинного мозга зависят, вероятно, от каких-то проявлений жизнедеятельности бледной спирохеты, наподобие приступов лихорадки при малярии; однако мелкие простуды, охлаждение в сыром помещении, выпивка и т. п. способствуют проявлению лишний раз «стрельбы у спинносухоточного.
Психические факторы могут сильнейшим образом влиять на боль то ухудшающим, то улучшающим образом. Те же мигрени из припадочной болезни часто превращаются почти в непрерывную мигрень у женщин, вечно расстроенных, озабоченных, имеющих какие-нибудь длительные тяжелые переживания; и, наоборот, боли смягчаются, если больная вследствие изменившихся условий, что называется, «отдохнет душой».
Дальше следуют боли, которые стереотипно возникают под влиянием каких-нибудь очевидных моментов пли даже тех или иных-, врачебных манипуляций.
Так, есть особая болезнь — эритромелалгия, — при которой боли в ногах возникают от двух факторов: согревания и свисания нижних конечностей. Если больной лежит и ноги его не согреты, боли в них нет; но стоит ему свесить ноги с кровати, стать, начать ходить, — и у него возникают жгучие боли — главным образом в ступнях. Тот же результат получается от согревания ног, вследствие чего .эти люди иногда предпочитают ходить босиком по морозу, лишь бы не усиливать своих болей теплой обувью.
В известных стадиях другой болезни — воспаления седалищного нерва — боли в ноге, отсутствующие при покое, возникают всякий раз, когда больной долго походит и устанет, посидит на жестком, неудобном стуле или прозябнет.
В ряде случаев боли возникают тогда, когда их искусственно вызывают соответствующими манипуляциями. На первом месте можно поставить боль при надавливании. При воспалении отдельных нервов или при множественном их поражение очень часто надавливание на нервные стволы и на мышцы сопровождается болью — явление, настолько постоянное, что оно сделалось даже одним из клинических симптомов этого страдания.
При воспалении седалищного нерва можно вызвать появление боли следующим приемом: больной лежит спокойно на спине с вытянутыми ногами, врач же берет больную ногу за голень возле щиколотки и поднимает ее кверху, т. е. сгибает в тазу, не сгибая в колене. Вследствие натяжения седалищного нерва при этом возникает боль по задней поверхности ноги; явление это ввиду его большого постоянства, получило название «симптома Лязега» (Lasegue).
При воспалении позвоночника — спондилите — боль в пораженном участке возникает в том случае, если мы надавим больному на плечи или на темя головы. Механизм явления совершенно понятен: при этом происходит сжимание всех позвонков, в том числе и больных. Ввиду большого постоянства этого симптома вызывание его сделалось одним из диагностических приемов при определении спондилита.
При невралгиях очень часто можно наблюдать болезненность при надавливании на некоторые точки; большей частью это те места, где веточки больного нерва прободают фасции или мышцы, перегибаются через края костных отверстий или лежат близко к кости. Например при невралгии тройничного нерва одной из таких точек является incisura supraorbitalis, через которую перегибается верхняя ветвь этого нерва; надавливание паль цем на эту точку обычно вызывает более или менее живую боль. Эти болезненные точки получили свое особое название — «точки Валлэ»; им принято присваивать значение одного из симптомов невралгии.
Боль иногда сопровождается различными побочными симптомами. Последние хотя и не вытекают непосредственно из самого факта боли и не являются ее непременным следствием, однако механизм их, вероятно, близко соприкасается с механизмом боли. Поэтому такие симптомы, где они есть, могут с известным правом приобретать характер объективных признаков боли, что иногда имеет немаловажное значение в судебно-медицинской практике.
Так, в сильно болящих местах иногда развиваются вазомоторные расстройства — покраснение, легкая отечность. Иногда приступ болей сопутствуется секреторными расстройствами: при невралгиях тройничного нерва, например, нередко бывает сильное слезотечение или усиленное выделение носовой слизи.
Рефлексы под влиянием длительных болей могут изменять свой характер: так, например продолжительные боли в ноге иногда дают заметное повышение сухожильных рефлексов в ней.
При сильных болях наблюдается еще одно явление, называемое иррадищией боли. Оно состоит в том, что боль, первоначально занимающая район какого-нибудь пораженного нерва, переходит в дальнейшем на соседние области, снабжаемые здоровым нервом. Например не особенно редко при невралгии тройничного нерва появляется боль и в области затылочного нерва. Механизм иррадиации, по-видимому, надо представлять себе в следующем виде: всякое болевое раздражение, идущее с периферии, передается па соответствующие центральные образования, чем и обусловливается правильная локализация боли. Но при большой интенсивности и продолжительности боли приходят в состояние возбуждения и соседние образования, чему способствует наличность анатомических связей. А центральные чувствующие аппараты свое раздражение проецируют на периферию, в соответствующий участок, который вследствие этого также войдет в категорию мест, ощущающих боль.
Боль, так же как и гиперестезия, является наиболее типичным симптомом раздражения. Взгляд на нее как па один из возможных признаков выпадения, о чем я уже бегло упоминал, больше оригинален, чем убедителен. Вероятно раздражение относится главным образом к проводящим путям болевой чувствительности. Спорным остается вопрос, может ли ирритация других путей, например путей термической или тактильной чувствительности, давить боль.