1. Каков диагноз в данном случае?

2. Каков прогноз и какое может быть назначено лечение?

№ 7/эн

У 50-летней пациентки, страдающей сахарным диабетом в течение 5 лет, отмечался плохой контроль гликемии при приеме пероральных сахароснижающих препаратов. По поводу артериальной гипертонии она получала 10 мг эналаприла в день. Внезапно у нее развилась сильная левосторонняя периорбитальная и гемикраниальная боль с птозом и латеральной девиацией левого глаза при поднятии левого верхнего века при помощи пальцев. При физикальном обследовании у нее выявились только повышенное артериальное давление – 175/85 мм. рт. ст. и парез левого глазодвигательного нерва с одинаково расширенными зрачками.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Какова дифференциальная диагностика этого состояния с точки зрения частоты, прогноза и лечения?

№ 8/эн

Пациентка 40 лет с инсулинозависимым сахарным диабетом, выявленным в возрасте 7 лет, направлена к диабетологу. В этом году прошла курс лазеротерапии по поводу пролиферативной ретинопатии. Содержание белка в моче по тест-полоскам у нее отмечено от следов до 1+. Беспокоят ночные гипогликемии (больная не перекусывает между основными приемами пищи). В течение дня уровень глюкозы крови колеблется от 6 до 16 ммоль/л.

При осмотре масса тела на 13 кг превышала идеальную, артериальное давление было 170/100 мм. рт.ст. Обращали на себя «пухлые» бедра; признаков нейропатии не выявилось. На сетчатке были заметны рубцы после лазеротерапии. Данные лабораторного обследования следующие: HbA₁ – 13% (N – 4-8%), креатинин плазмы 90 ммоль/л., холестерин – 5,5 ммоль/л. Данные ультразвукового исследования почек в норме. Скорость экскреции альбуминов (СЭА), измеренная трехкратно в течение месяца, колебалась в пределах 150-210 мг./мин.

Пациентку проконсультировал диетолог, который порекомендовал ввести прием пищи перед сном. У больной была отрегулирована доза инсулина. Контроль диабета улучшился (HbA₁ – 7,5%), ночные гипогликемии прекратились. Пациентка уже начала принимать β-блокаторы, которые назначил терапевт, но у нее развились побочные эффекты. Ее перевели на антагонисты кальция, а затем на ингибиторы АПФ, которые с тех пор принимает систематически. Артериальное давление на этом лечении стабилизировалось на цифрах 130/80 мм. рт. ст. График демонстрирует уровень СЭА между 1984-1994 гг.

(СЭА – скорость оседания эритроцитов)

Лечение гипертензии было начато с β-блокаторов, но в связи с развитием побочных эффектов больная переведена на антагонисты кальция, а в 1988 году – на ингибиторы АПФ.

1. Каково значение выявления положительного теста на протеинурию по тест полоскам?

2. Какова причина развития описанного состояния?

3. Назовите адекватное лечение пациентки.

№ 9/эн

Пациент 49-ти лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом с 19 лет. Несколько лет назад у него развилась пролиферативная ретинопатия, которая потребовала применения лазеротерапии. Лечение оказалось успешным, зрение у больного нормализовалось. Он нерегулярно посещал диабетолога и несколько лет жил без наблюдения специалиста. Во время ходьбы споткнулся о камень и, по его собственному выражению, почувствовал, "как что-то подалось" в левом голеностопном суставе. Он не ощутил боли и продолжал идти. Затем он понял, что что-то не так, и обратился в травматологический пункт по месту жительства. Там он был осмотрен, однако никакого специфического повреждения выявлено не было, и его отправили домой. Через несколько дней больной опять обратился в травмапункт с опухшей, горячей на ощупь лодыжкой. При рентгенологическом исследовании были обнаружены изменения, похожие на остеомиелит. Пациента поместили в больницу и начали терапию с внутривенного введения антибиотиков. Припухлость стопы уменьшилась, и через некоторое время его выписали с рекомендацией продолжать в течение трех месяцев назначенное лечение.

Через несколько недель лодыжка деформировалась, и сустав перестал выполнять свою функцию. В конце концов, сустав стал неподвижным. Впоследствии у пациента образовалась большая язва на средней трети свода стопы. В настоящее время свод выровнялся и стал выгнутым. В течение последующих 5 лет у больного неоднократно развивались инфицированные язвы на стопе, что, в конце концов, вызвало необходимость ампутации голени ниже колена.