2.2 Оценка функционального состояния щитовидной железы

Наиболее информативным методом оценки функционального состояния щитовидной железы является определение концентрации тиреоидных гормонов в крови путем радио-иммунологического анализа (РИА).

Огромным принципиальным преимуществом этого метода исследования гормонов является его точность, специфичность, возможность при необходимости повторного исследования и, что очень важно, отсутствие лучевой нагрузки на больного. Появление радиоиммунологических методик оказало решающее влияние на развитие современной эндокринологии. Их успешно используют для определения концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови.

Основными маркерами в оценке функции щитовидной железы являются общий и свободный тироксин (Т4), общий и свободный трийодтиронин (Т3), а также тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). Определение их концентрации в крови наиболее надежно характеризует гормональную активность железы. Для выявления латентно протекающих заболеваний разработаны специальные функциональные пробы (стимулирующая проба с тиролиберином, проба подавления с использованием трийодтиронина и др.).

Для исследования обмена йода используется йод-поглотительный тест, выполняемый после приема больным per os J¹³¹. Радиометрия области шеи пироксиметром выполняется через определенные промежутки времени в течение 48 ч после приема препарата. Нормальные показатели поглощения радиоактивного йода: через 2ч — 10-15 %; через 4 ч — 18-30 %; через 24 ч — 25-53 %. При проведении этого обследования в амбулаторных условиях, основным неудобством является его продолжительность.

В последнее время широко используется поглотительный тест с пертехнетатом. Препарат вводится внутривенно, и исследование выполняется в течение 20 мин. Учитывая аутоиммунный характер некоторых заболеваний щитовидной железы, определяют антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции и антирецепторных антител (тиреостимулирующих иммуноглобулинов).

2.5 Радионуклидные методы исследования щитовидной железы.

Для визуализации щитовидной железы применяются тиреотропные препараты, главным образом J¹³², J¹³¹ и Тс-пертехнетат. Сканограмма представляет собой плоскостное изображение щитовидной железы, отражающее ее положение, форму, размеры и в определенной степени функциональное состояние по локализованному в железе нуклиду (рис. 9).

Рисунок 9. Визуализация щитовидной железы радиоактивным йодом.

Одним из основных показаний для проведения этого исследования является наличие узла в щитовидной железе. В результате исследования возможны следующие варианты: узел не накапливает нуклид («холодный» узел); узел активно накапливает нуклид («горячий» узел); узел накапливает нуклид, но слабее, чем окружающая ткань («теплый» узел).

Рисунок 10. Различные варианты распределения РФП в щитовидной железе.

Среди «холодных» узлов часто наблюдаются злокачественные опухоли щитовидной железы. Несмотря на это, ценность радионуклидного сканирования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы невелика, так как доброкачественные процессы (узловой нетоксический зоб, аденома) в большинстве случаев дают точно такую же сканографическую картину, что и злокачественные опухоли. Небольшие карциномы (менее 1 см) вообще не распознаются сканографически.

Очаги повышенного накопления нуклида («горячие» узлы) характерны как для токсических аденом, так и для некоторых форм дифференцированного рака (фолликулярный рак). Сканографическая картина при аутоиммунном тиреоидите характеризуется диффузным снижением накопления нуклида и напоминает картину низкодифференцированной карциномы щитовидной железы.

Для того чтобы повысить диагностическую ценность метода, предложено 2-х нуклидное исследование с использованием J¹³¹ или Тс-пертехнетата и 755е-метионина, который является туморотропным препаратом. Такая комбинация методов позитивного сканирования и сканирования с тиреотропным препаратом действительно повышает информативность радионуклидного исследования. Наличие «холодного» нефункционирующего узла на сканограмме с тиреотропным препаратом, проекционно совпадающего с очагом повышенного накопления 755е-метионина, с высокой достоверностью свидетельствует о злокачественной природе узла.

Сканирование щитовидной железы является очень информативным методом исследования больных, ранее оперированных на щитовидной железе. Это единственный объективный метод, позволяющий судить об объеме ранее произведенной операции и размерах оставшейся ткани железы.

Метод очень ценен при планировании лечения радиоактивным йодом по поводу гематогенных метастазов (в костях, легких). При этом следует отметить, что метастазы фолликулярного (и смешанного папиллярно-фолликулярного) рака щитовидной железы при наличии функционирующей ткани щитовидной железы не накапливают йод. Однако после экстирпации щитовидной железы метастазы обычно начинают накапливать нуклид. Максимум накопления радиоактивного йода в отдаленных метастазах наблюдается через 3 мес после удаления первичной опухоли.

Метод радионуклидного сканирования очень важен при распознавании дистопированной ткани щитовидной железы и развившихся из нее новообразований (загрудинная, внутригрудная, язычная локализации). В таких случаях радионуклидное исследование - единственный достоверный способ доказать тиреоидную природу образования.

Следует подчеркнуть, что радионуклидное сканирование нельзя считать совершенно невинным методом исследования. Его полная безопасность - кажущаяся. Введение диагностических доз J131 приводит к отчетливому цитогенетическому эффекту повышению частоты хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови и изменению их структуры.

В литературе нет убедительных данных, позволяющих связать возникновение злокачественной опухоли щитовидной железы с ранее выполненным изотопным сканированием. Тем не менее, высокая радиочувствительность тиреоидного эпителия, возможность развития радиоиндуцированных карцином при очень низких дозах облучения заставляют очень серьезно относиться ко всякой, даже минимальной лучевой нагрузке на щитовидную железу и по возможности избегать ее, особенно у молодых пациентов.

В настоящее время имеется отчетливая тенденция к применению максимально безопасных для пациента методов исследования, среди которых все большее значение приобретает ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Если на основании проведенного обследования выявлены показания для хирургического лечения (струмэктомии), больному обязательно назначается консультация оторинолариноголога. Он проводит непрямую ларингоскопию, оценивает состояние голосовых связок больного, выявляет деформации гортани, вызванные давлением на нее разросшейся ткани щитовидной железы. Особое значение имеет предоперационная ларингоскопия у больных при повторных операциях на щитовидной железе.