Травматическое повреждение печени
Классификация:
Закрытые, открытые, сочетанные травмы.
Все закрытые повреждения печени делятся на:
— подкапсульные гематомы, при которых кровь и желчь отслаивают капсулу печени от ее паренхимы и скапливаются под ней; внутрибрюшное кровотечение при этом может возникнуть вторично вследствие разрыва истонченной капсулы;
— разрывы печени с повреждением капсулы - края раны ровные или размятые, размозженные; иногда наблюдаются отрывы участков печени;
— центральные разрывы печени образуют внутри паренхимы полость, заполненную желчью и кровью, что опасно возникновением очаговых циррозов, посттравматических кист, абсцессов печени; при прорыве центральной гематомы в желчные протоки развивается гемобилия (кровотечение в желчные пути).
Разрывы печени в зависимости от глубины и протяжённости бывают:
I степени — поверхностные ссадины и трещины;
II степени — трещины протяженностью до половины толщины органа;
III степени — трещины, занимающие более чем половину толщины органа, размозжение и секвестрация отдельных сегментов и долей печени.
Открытые повреждения печени делятся на:
1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.
2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.
Клиника:
Закрытые травмы: симптомы внутреннего кровотечения, при сочетании с травмами др. органов б.п. – симптомы перитонита, гемодинамический шок, падение АД, гемобилия, бледность лица, слизистых оболочек, склер. Живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье.
Первый и характерный симптом при травме печени — боль в области правого подреберья или в месте ушиба.
Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени
При подкапсульном повреждении печени или небольших разрывах I степени общее состояние бывает удовлетворительным, но «светлый» промежуток может продолжаться несколько часов, после чего обычно заканчивается коллапсом.
СИНДРОМЫ:
Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке).
Симптом Щеткина — Блюмберга (характерен для позднего периода)
Симптом Джойса: при забрюшинной гематоме притупление не меняется при повороте на лев. или прав. бок, а при внутрибрюшном кровотечении - притупление увеличивается при повороте на определенную сторону.
Диагностика:
Физикальная: Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения: ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер. При перкуссии может наблюдаться притупление перкуторного звука в отлогих частях живота из-за скопления крови.
Лабораторная: повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы и аминотрансфераз также увеличение активности орнитин-карбомоилтрансферазы уже через 15 мин после травмы, признаки потери крови.
Инструментальная: УЗИ, КТ, Ангиография, Лапароскопия
Лечение: оперативное, проводится в экстренном порядке. Брюшную полость санируют, при надрывах и разрывах – ушивание 8-образными швами, при разможжениях - резекция печени в пределах здоровой ткани. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки.
Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.