Травматическое повреждение селезенки
Частота повреждений селезенки среди других органов б.п. 20-30%.
Классификация:
Открытая травма: проникающие/непроникающие
поверхностные раны капсулы органа;
раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки;
раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки;
размозжение либо отсечение части органа
колотые, резанные, рубленые, рваные, ушибленные, пулевые, дробовые, осколочные.
Закрытая травма:
Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки)
Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы
Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. Сразу возникает кровотечение в брюшную полость.
Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы (двухмоментный). При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнейшем при физическом напряжении, повороте туловища, чихании, ходьбе повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.
Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.
Ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.
Этиология: падение с высоты, ДТП, сдавление живота, ранение холодным оружием, пулевое ранение. Закрытым травмам селезенки способствуют ее патологические изменения при малярии, тифе, спленомегалии и т.д.
Клиника:
Зависит от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения.
Общая картина: общ. слабость, головокружение, боли в б.п.. (локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей б.п.), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.боку с поджатыми к животу коленями).
По тяжести клинических проявлений, определяющих исход, повреждения классифицируются:
Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. При повреждениях ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные обескровлены, с низким АД, слабым частым пульсом. Характерна высокая летальность
Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением. Умеренно выраженные боли, бледность кожных покровов, частый пульс, понижение АД. Умеренная ригидность брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга нечетко выражен.
Повреждение с образованием центральной подкапсульной гематомы. В первые часы могут отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы может произойти в любое время. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку - незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить травму селезенки.
Диагностика:
Физикальная: живот акте дыхания не участвует. Болезненная припухлость живота слева.
При пальпации: раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность живота.
Перкуссия: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Инструментальная: Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (тень в левой части поддиафрагмального пространства, высокое стояние левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишки книзу и вправо)
УЗИ, Ангиография, Лапароцентез, Лапароскопия
Лечение:
Небольшие гематомы около 2см в диаметре не требуют хирургического вмешательства, но в зоне их расположения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие весь полюс селезенки либо ее тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения. В случае неудачи прибегают к спленоэктомии.
Наложение швов - надежный гемостатический прием при небольших поверхностных ранах.
При глубоких ранах гемостатической эффект обусловлен термическим воздействием на сосуды и паренхиму селезенки. Это лазерная, криогенная, плазменная, инфракрасная, электрическая коагуляция.
Гемотрансфузия, аутогемотрансфузия, антибактериальная терапия.