82
.docxВопрос 82
Естественные факторы регуляции обмена кальция и фосфора в организме. Механизмы действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов
Кальций и фосфаты – основные минеральные составляющие костной ткани, являются наиболее важными минеральными компонентами, необходимыми для функционирования клеток.Главным депо кальция и фосфатов в организме является костная ткань.
Регуляция обмена кальция и фосфора обеспечивается:
Гормонами щитовидной и паращитовидной железы
Витаминами группы D
Резорбцией или стимуляцией минерализации костной ткани
ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ПАРА- и ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Паратгормон и кальцитонин регулируют обмен кальция, оказывая взаимно противоположное влияние на его концентрацию в плазме крови (паратгормон повышает, а кальцитонин снижает). Выделение обоих гормонов регулируется концентрацией ионов кальция в плазме крови.
Паратгормон секретируется паращитовидными железами.
На мембранах клеток паращитовидных желез имеется так называемый «кальциевый сенсор». В связи с этим уровень инкреции паратгормона усиливается при снижении концентрацииионизированного кальция в плазме крови.
Выделяющийся паратгормон: стимулирует активность остеокластов, что приводит к высвобождению кальция из «костных депо»; снижает выведение кальция почками и увеличивает всасывание кальция из кишечника. В результате концентрация ионизированного кальция в плазме крови возрастает.
Также он усиливает выведение фосфатов, что приводит к уменьшению их
концентрации в плазме крови (в крови ↑Ca, ↓PO43-)
*Паратиреодидин – препарат, получаемый из паращитовидных желез КРС.
Его применяют при хроническом гипопаратиреозе, спазмофилии.
Острый гипопаратиреоз (тетанию) целесообразно лечить совместно с препаратами кальция, т.к. действие препарата начинается только спустя 4ч после введения.
При длительном применении паратиреоидина возможно формирование толерантности (привыкания), в связи с чем применение препарата следует прекращать сразу после устранения гипокальциемии. После отмены паратиреоидина назначают препаратывитамина D и диету, богатую кальцием и бедную фосфором.
Кальцитонин – ГИПОкальциемический гормон, продуцируется в щитовидной железе специальными клетками. Секреция зависит от содержания ионов кальция в крови. Кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция.
Механизм: через специфические рецепторы (в костях, почках) кальцитонин воздействует на цАМФ, в результате чего тормозится резорбция костей (под действием остеокластов и остеолитов), стимулируется минерализация костей (под действием остеобластов), что, в частности, проявляется понижением уровня кальция и фосфора сыворотки. Кальцитонин оказывает прямое влияние на почки, повышая экскрецию кальция, фосфора и натрия за счет подавления их канальцевой реабсорбции
(в крови ↓Ca, PO43-) Основной эффект: угнетение процесса декальцификации костей, что приводит к снижению содержания ионов кальция в крови.
Показания: при остеопорозе (например, при длительной иммобилизации, в старческом возрасте, при длительном применении глюкокортикоидов), а также при нефрокальцинозе, гиперкальциемия и гиперкальциемический криз
*Цибакальцин – синтетический кальцитонин человека.
*Миакальцик – кальцитонин лосося
*Кальцитрин – получают из щитовидных желез свиней.
ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА D
Важная роль в регуляции кальция принадлежит активным метаболитам и
производным витамина D3 (кальцитриол, альфакальцидол). Они ↑ всасывание в кишечнике кальция и фосфора, а также ↑ реабсорбцию кальция в почечных канальцах,
↑ высвобождение кальция и фосфора из костей и поступление их в плазму крови. При насыщении крови происходит повышение минерализации костей. Указанные препараты применяют при гипокальциемии, а также при остеопорозе.
Кальцитриол хорошо всасывается из кишечника. Максимальное повышение
содержания ионов кальция в крови определяется примерно через 10 ч. Длительность действия 3-5 дней. Сходными свойствами обладает альфакальцидол, однако он реже, чем кальцитриол, вызывает чрезмерную гиперкальциемию.
*Эргокальциферол – витамин D2
Механизм действия: повышает проницаемость эпителия кишечника для кальция
и фосфора, обеспечивает необходимые концентрации их в крови. Регулирует минерализацию костной ткани, а также процесс мобилизации кальция из костной ткани. Способствует реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Обладает кумулятивными свойствами.
Показания: системно (в/м или внутрь) профилактика и лечение рахита; нарушения
обмена кальция (в т.ч. при гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе), остеопороз, остеомаляция.
Побочное действие: возможны – тошнота, рвота, головная боль, слабость,
раздражительность, учащение мочеиспускания, кальциноз тканей.
ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕЗОБЦИЮ ИЛИ МИНЕРАЛИЗАЦИЮ КОСТНОЙ ТКАНИ
Кости состоят из различных клеток костной ткани:
Остеобласты – участвуют в создании и минерализации костей
Остеоциты – поддерживают структуру
Остеокласты – обеспечивают резорбцию костной ткани.
ЛП половых гормонов:
Остеопороз обычно возникает у людей пожилого возраста и связан со снижением
продукции половых гормонов. Чаще остеопорозом страдают женщины 50-55 лет и старше. Обусловлено это дефицитом эстрогенов, наблюдаемым в менопаузе. При
развившемся остеопорозе возникают переломы. Основным средством профилактики в данном случае являются эстрогены, которые принимают в течение 5-10 лет.
Эстрогены оказывают угнетающее влияние на остеокласты (уменьшают
резорбцию костной ткани), а также оказывают стимулирующее действие на остеобласты (стимуляция образования костной ткани) – оба типа клеток имеют эстрогенные рецепторы.
Учитывая предполагаемую возможность повышения при этом частоты рака
грудной железы и матки, считаются целесообразным применять эстрогены совместно с гестагенами (они по механизму отрицательной обратной связи будут тормозить синтез гонадотропных гормонов) => такое сочетание гормонов снижает риск развития указанных опухолевых заболеваний.
Бисфосфонаты (этидронат, памидронат, алендронат и др.) – производные
пирофосфорной кислоты
Эти вещества прочно связываются с кристаллами гидроксиапатита кости и
благодаря химической и биологической стабильности сохраняются в костной ткани многие месяцы и годы. При резорбции кости происходит локальное высвобождение бисфосфонатов. При этом они понижают активность и число остеокластов и
соответственно уменьшают интенсивность резорбции кости. Бисфосфонаты влияют также на остеобласты, снижая их стимулирующее влияние на остеокласты.
Наибольший интерес вызывают бисфосфонаты, практически не подавляющие
кальцификацию костей и не вызывающие остеомаляцию (например, алендронат). Поэтому
такие препараты не только назначают курсами, но и дают непрерывно в течение длительного времени
Выделяют бисфосфонаты трех поколений:
I – этидронат, клодронат
II – алендронат, памидронат
III – ризедронат, ибандронат (бондронат).
Основное различие ЛП разных поколений: в степени угнетения кальцификации
костей и способности вызывать остеомаляцию (эффект уменьшается от I к III поколению)
Бисфосфонаты плохо всасываются из пищеварительного тракта (< 10%), поэтому
принимать их следует натощак. Около половины всосавшегося вещества депонируется в костях, остальная часть выводится в неизмененном виде почками. Вводят препараты и
парентерально (внутривенно путем инфузии)
Помимо остеопороза их применяют при костной болезни Педжета, кот.
характеризуется деформацией многих костей с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей, а также патологической перестройкой костной ткани.
*Алендронат (алендроновая кислота) – препарат 2 поколения бисфосфонатов
Механизм действия связан с подавлением активности остеокластов. Стимулирует
остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, прогрессивно увеличивает минеральную плотность костей (регулирует фосфорно-кальциевый обмен), способствует формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой.
Показания: лечение и профилактика остеопороза у женщин в период
постменопаузы. Лечение остеопороза у мужчин с целью повышения костной массы. Лечение остеопороза, вызванного применением ГКС у мужчин и женщин. Болезнь Педжета (поражение костей) у мужчин и женщин.
Побочное действие: боли в эпигастральной области; редко - запор, диарея,
метеоризм, дисфагия, гипокальциемия, кожная сыпь, эритема.