RUS_WoundClosureBook

1

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

РАНЕНОЙ

ТКАНИ

РАНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

На детской площадке шестилетний мальчик, упав, ударился ногой об острый камень. При ушивании рваной раны колена мальчику было нало' жено десять узловых швов.

Примерно в то же время в операционном блоке больницы хирург сделал скальпелем ровный длинный разрез на животе пожилой женщины, страдающей раком желудка.

Хотя два этих события на первый взгляд имеют мало общего, с маль' чиком и с больной женщиной произошло одно и то же: они оба получили раны, и поврежденные ткани подлежали восстановлению.

Любая рана, будь то полученная при случайной травме или в ре' зультате хирургического разреза, в сущности является нарушением нормаль' ной целостности ткани. Если повреждение ткани столь значительно, что рассчитывать на заживление естественным путем (без осложнений или обе' зображивания) не приходится, восстановлением раны занимается опытный хирург.

В настоящем разделе рассматриваются свойства тканей и их реак' ция на повреждения, а также виды наиболее часто встречающихся в хирур' гической практике ран.

		ПРОЧНОСТЬ						Прочность на растяжение –	Прочность определяет
		ТКАНИ						усилие на единицу площади	способность ткани выдерживать
								поперечного сечения в месте
			Тканью называется						повреждающее воздействие, в то
								разрыва2, определяемое при'
									время как длительность процесса
		группа или слой специализиро'						родой материала, а не его тол'
									заживления от нее не зависит.
		ванных клеток, совместно выпол'						щиной.
									Хотя кожа и фасция (слой плот'
		няющих определенную функ'						Прочность на разрушение –
									ной соединительной ткани, по'
		цию.1 Каждая из тканей организ'						усилие, необходимое для обра'
		ма обладает характерными свой'						зования раны – независимо от	крывающий мышцы) являются
									самыми прочными тканями орга'
		ствами, определяющими как						ее размеров2 – клинически бо'
		функцию этой ткани, так и ее						лее значимая величина.	низма, их прочность в процессе
		прочность и сопротивление на						Прочность на разрыв – дав'	заживления восстанавливается
		разрыв. Прочность нормальных						ление, требуемое для разрыва	медленно. Стенки желудка и ки'
		тканей характеризуется следую'						полого или крупного паренхи'	шечника, напротив, составлены из
		щими параметрами:						матозного органа.	гораздо менее плотных тканей, од'
	10

РИС.

1

Сравнительная

Нижние

прочность

дыхательные

Желудок

пути (низкая)

(низкая)

тканей

ДПК

(высокая)

Тощая

Слепая

кишка

(низкая)

кишка

Женские

(низкая)

Подвздошная

репродуктивные

органы

кишка

(низкая)

(высокая)

Мочевой

пузырь

(низкая)

нако их восстановление происхо' дит за более короткий срок. Прочность тканей может быть различной даже в пределах одно' го органа: в толстой кишке, напри' мер, сигмовидный отдел примерно вдвое прочнее, чем слепая кишка, хотя репаративные процессы в них протекают с одинаковой ско' ростью.

К факторам, определяю' щим прочность ткани, относятся: комплекция пациента, его возраст и вес тела, толщина ткани, нали' чие отека и индурации (то есть уплотнения ткани в ответ на сдав' ливание или повреждение).

РЕАКЦИЯ

ТКАНИ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ

В ответ на повреждение любой природы, включая опера' ционные раны, организм немед' ленно мобилизует естественные защитные механизмы, направлен' ные на восстановление целостно' сти и прочности поврежденных тканей. Эти клеточные реакции можно разделить на три фазы.

Фаза 1 – В первые несколько дней в результате воспалительной реакции выделяется тканевая

жидкость, в области раны концен' трируются клетки воспаления и фибробласты и, наконец, усилива' ется кровоснабжение области раны. Лейкоциты и другие клет' ки вырабатывают протеолитичес' кие ферменты, разрушающие де' витализированные элементы тка' ни (детрит) и способствующие их удалению.

Фаза 2 – В разгаре процесса са' моочищения раны в ней начина' ется формирование коллагеновых волокон, вырабатываемых фиб' робластами. Коллаген – это веще' ство белковой природы, являюще' еся основным компонентом со' единительной ткани. Именно от образования коллагеновых воло' кон зависит прочность и эластич' ность заживающей раны.

Фаза 3 – Со временем в толще раны откладывается столько кол' лагена, что рана восстанавливает свою способность выдерживать нормальные нагрузки. Длитель' ность этой последней фазы раз' лична в тканях разных видов, а также зависит от усилий и нагру' зок, приходящихся на рану в про' цессе накопления коллагена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

РАН

Операционные раны принято делить на четыре катего' рии на основе клинической оцен' ки их микробной загрязненности и риска последующего развития раневой инфекции.3

Чистые раны – К этой категории относится 75% всех ран, в частно' сти, операционные раны при пла' новых хирургических вмешатель' ствах. Эти разрезы производятся в стерильных условиях и поэтому не предрасположены к развитию инфекции. Воспалительный про' цесс, являясь естественным ком' понентом процесса заживления, в таких ранах имеет небактериаль' ную природу. Чистые раны зажи' вают первичным натяжением и обычно не дренируются. (Первич' ное натяжение является опти' мальным методом заживления ран, требующим самых простых хирургических приемов и имею' щим наименьшую склонность к послеоперационным осложнени' ям.) Во время “чистой” операции асептика не нарушается, хирург не имеет дела с ротоглоткой, просве' том дыхательных и мочеполовых путей и желудочно'кишечного

тракта.

11

РИС.

2 Реакция ткани на повреждение

Тканевой детрит Тканевая

жидкость

Протеоли'

тические Фибробласты ферменты

Усиленный приток крови

Коллагеновые волокна

ФАЗА 1	ФАЗА 2	ФАЗА 3
Воспалительная реакция и процесс	Образование коллагена (рубцо$	Отложено достаточное количество
самоочищения раны	вой ткани)	коллагена

Условно$загрязненные раны – В эту категорию попадают такие операции, как аппендэкто' мии и вмешательства на влагали' ще, а также исходно чистые раны, возможно инфицированные из'за вскрытия просвета полых органов с минимальным истечением их со' держимого. Эти операционные раны обычно содержат нормаль' ную микрофлору, без существен' ной патогенной инфекции. Хирур' гическиеразрезыприоперациях на любом отделе ротоглоточной полости также обычно относят к этой категории. При вскрытии желудочно'кишечного тракта и дыхательных путей существенно' го проникновения их содержимо' го в рану не происходит. При вме' шательстве на желчных путях и мочеполовой системе операцион' ная рана считается условно'за' грязненной при отсутствии попа' дания в рану инфицированной желчи или мочи.

Загрязненные раны – К таким ра' нам относятся свежие травмати' ческие повреждения, такие как рваные раны мягких тканей; от' крытые переломы; проникающие ранения со значительным исте' чением кишечного содержимого; операции на мочеполовой системе и желчных путях при мочевой и

12 желчной инфекции; операции, протекавшие с грубым нарушени' ем правил асептики (например, ургентный открытый массаж сер' дца). Размножение микроорганиз' мов в этих условиях протекает по' рой настолько интенсивно, что за' грязненная рана нагнаивается уже через шесть часов после операции.

Грязные и инфицированные раны – Эти раны сильно загряз' нены или проявляют клинические признаки инфекции еще до хирур' гического вмешательства. К таким ранам относятся раны после вме' шательств по поводу перфорации полых органов и абсцессов. В эту же категорию входят травматичес' кие раны, в которых имелись зна' чительное количество девитали' зированных тканей и инородные тела. Наличие раневой инфекции к моменту операции в среднем в четыре раза увеличивает риск гнойных осложнений в процессе заживления.4

ЛЕЧЕНИЕ РАН

ЗАДАЧИ ХИРУРГА

Будь то плановая хирур' гическая операция или вмеша' тельство по экстренным показани' ям, задача хирурга при ушивании раны в сущности сводится к сопо' ставлению краев разделенной тка' ни и удержанию их в положении аппозиции (то есть в сопоставлен' ном механическим способом со' стоянии) до тех пор, пока процесс заживления не приведет к прочно' му сращению краев и от дополни' тельной механической поддержки раны можно будет отказаться.

В каждом конкретном случае выбор способа ушивания раны и шовного материала зави' сит от множества факторов. В на' стоящем разделе мы подробно ос' тановимся на этих факторах, а так' же на вопросах течения процесса заживления и развития послеопе' рационных осложнений.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ

ПАЦИЕНТА,

УЧИТЫВАЕМЫЕ

ХИРУРГОМ ПРИ ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ

Решение множества воп' росов, стоящих перед хирургом как до, так и во время хирургичес' ких операций, зависит от общего состояния здоровья пациента. Ниже приводятся наиболее важ' ные соображения по этому поводу.

Возраст пациента – Мышеч' ная ткань и кожа с возрастом теряют свои тонус и эластич' ность. Замедляется обмен ве' ществ, может нарушаться кро' воснабжение тканей. Все эти факторы неизбежно удлиняют сроки заживления ран.

Вес тела пациента – У стра' дающих ожирением пациентов ушивание ран значительно за' труднено из'за избытка жиро' вой клетчатки. Жировая клет' чатка изначально более вос' приимчива к травматическому

повреждению и инфекции вследствие сравнительно сла' бого кровоснабжения.

Состояние питания пациен7 та – На раневом процессе отрицательно сказываются дефицит углеводов, белков, цинка и витаминов А, В, С. Адекватное питание необходи' мо для поддержания нормаль' ных клеточных реакций в об' ласти раны, а также для синте' за достаточного количества коллагена.

Обезвоживание – При недо' статке жидкости в организме может развиваться электро' литный дисбаланс, негативно сказывающийся на функции сердца и почек, на внутрикле' точном метаболизме, оксиге' нации крови и гормональном статусе. Эти нарушения не только ухудшают общее состо' яние и самочувствие пациента, но и препятствуют нормально' му процессу заживления.

Неадекватное кровоснабже7 ние области раны – Нормаль' ное заживление поверхност' ных ран протекает быстрее в обильно снабжаемой кровью области лица и шеи, чем, на' пример, в тканях конечностей. Любое состояние, препятству' ющее нормальному кровоснаб' жению области раны (напри' мер, поражение сосудов конеч' ностей при диабете), замедля' ет процесс заживления.

Иммунный статус пациента

– Поскольку иммунные реак' ции призваны защищать паци' ента от инфекции, иммуноде' фицит любого рода серьезно ухудшает прогноз хирургичес' кого вмешательства. У пациен' тов, зараженных вирусом им' мунодефицита человека (ВИЧ), а также у лиц, недавно принимавших химиотерапию или длительные курсы лече' ния стероидами в высоких до' зах, иммунный статус может быть в разной степени угнетен. Некоторые пациенты страдают аллергической чувствительно'

стью к отдельным шовным ма' териалам или сплавам метал' лов. Эти состояния, в отличие от предыдущих, вызывают по' вышенную иммунную реак' цию в виде аллергии. Такая ситуация также нарушает процесс заживления раны. По' этому хирург обязан заранее осведомляться о наличии у па' циента каких бы то ни было ал' лергических проявлений.

Наличие хронических забо7 леваний – Пациент, организм которого находится под дли' тельным влиянием хроничес' кого заболевания и, в частно' сти, эндокринных нарушений и диабета, всегда склонен к за' медленному течению раневого процесса и к развитию после' операционных осложнений.

Наличиезлокачественныхза7 болеваний, тяжелых травм или очагов инфекции – Все эти состояния заслуживают особого внимания с точки зре' ния их возможного влияния на раневой процесс, равно как и на процесс выздоровления после операции в целом. Зло' качественные процессы, в час' тности, способны приводить к грубым нарушениям клеточ'

ного состава тканей и, следо' вательно, должны учитывать' ся при выборе способа ушива' ния раны и самих шовных ма' териалов.

Нормальному течению ране' вого процесса могут препят' ствовать обладающие имму' носупрессивным действием

лекарственные препараты

(кортикостероиды и другие гормональные препараты, ци' тостатики) и лучевая терапия, назначаемые по поводу данно' го или сопутствующего забо' левания.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ПРИНЦИПЫ

Многие факторы, опре' деляющие течение послеопераци' онного раневого процесса, связа' ны с работой оперирующей бри' гады. Приоритетной задачей бри' гады является предотвращение инфекции путем неуклонного со' блюдения стерильности и правил асептики. Хотя послеоперацион' ная инфекция может вызываться микроорганизмами, имеющимися в организме самого пациента, наи' большую угрозу представляет ин' фекция, вносимая медицинским персоналом. Каким бы ни было

происхождение инфекции, она препятствует заживлению раны. Кроме обеспечения стерильности, при планировании и проведении операций хирурги имеют дело с рядом факторов, непосредственно влияющих на дальнейший ход ра' невого процесса.

1. Длина и направление разреза

– Правильно спланированный разрез имеет длину, достаточную для обеспечения необходимого для предполагаемой операции ра' бочего пространства и оптималь' ного доступа к объекту операции. При определении направления разреза хирург принимает во вни' мание следующее:

Естественное заживление раны происходит в направле' нии от края к краю, а не от кон' ца к концу.

Расположение волокон ткани в области предполагаемого разреза определяется типом ткани.

Наилучшие в косметическом отношении результаты полу' чаются в тех случаях, когда разрез произведен параллель' но ходу волокон ткани. Ре' зультаты варьируют в зависи' мости от конкретного слоя по' вреждаемой ткани.

РИС.

3

Наложенный

гемостатический

зажим

1

13

2. Техника разделения тканей –	многие механические, термичес'	(омертвение тканей) с неизбеж'
При рассечении тканей необходи'	кие и химические методы. Хоро'	ной задержкой процесса заживле'
мо производить ровный чистый	ший гемостаз облегчает работу	ния.
разрез кожи одним равномерно	хирурга и в конечном счете обес'
распределенным усилием, прила'	печивает большую точность его	5. Предохранение от высыхания
гаемым к скальпелю. Остальные	действий благодаря лучшей види'	– Во время длительных операций
ткани также рассекаются острым	мости операционного поля. Без	хирурги производят периодичес'
способом. При этом хирург стара'	адекватного гемостаза кровь, ис'	кую ирригацию раны теплым
ется сохранить целостность как	текая из пересеченных и повреж'	физиологическим раствором хло'
можно большего числа подлежа'	денных сосудов или с больших	рида натрия или обкладывают
щих нервов, кровеносных сосудов	обнаженных поверхностей, неиз'	обнаженные поверхности пропи'
и мышц.	бежно ухудшает видимость глубо'	танными физиологическим ра'
	корасположенных структур.	створом губками или лапаротоми'
3. Обращение с тканями – Мак'		ческими лентами, предохраняя
симальное предохранение тканей	• Далее, обеспечение полного ге'	ткани от высыхания.
от травмы является важным усло'	мостаза в конце операции, до уши'
вием их быстрого заживления в	вания операционной раны, пре'	6. Удаление некротических
дальнейшем. В течение всей опе'	дотвращает образование после'	тканей и инородных тел – Аде'
рации хирург должен обращаться	операционных гематом. Гематома	кватное удаление девитализиро'
со всеми тканями предельно бе'	или серома на месте разреза пре'	ванных тканей и внедренных ино'
режно и вообще трогать их как	пятствуют правильной аппози'	родных тел и веществ является
можно меньше. Расширители и	ции, необходимой для полного	необходимой предпосылкой ус'
крючки следует накладывать ос'	первичного смыкания краев раны.	пешного заживления. Этот фак'
торожно, избегая излишнего сдав'	Более того, заполненный кровью	тор особенно важен при ранах
ления и размозжения тканей, так	или сывороткой карман в толще	травматического происхождения.
как растяжение тканей может вы'	раны является идеальной средой	Присутствие частиц грязи, метал'
зывать серьезные осложнения:	для роста микроорганизмов, то	ла, стекла и т.д. повышает вероят'
нарушение кровотока и лимфото'	есть для развития раневой инфек'	ность нагноения раны.
ка, сдвиги в локальной физиоло'	ции. С другой стороны, слишком
гии раны, предрасположенность к	агрессивное наложение зажимов	7. Выбор шовного материала –
колонизации микроорганизмами.	и лигирование также недопусти'	Для каждой конкретной ситуации
	мы: сплошное лигирование сосу'	хирург выбирает наиболее подхо'
4. Гемостаз – Для создания ба'	дов, охватывающее большие уча'	дящий шовный материал, стара'
рьера истекающей в рану крови и	стки тканей, может привести к	ясь обеспечить самые благоприят'
тканевой жидкости применяются	некротическим изменениям	ные условия для заживления и

14

РИС.

4

Ирригация раны физиологичес( ким раствором

минимальную вероятность нагно' ения. Правильно подобранный шовный материал позволяет хи' рургу сопоставлять ткани с их минимальным травмированием и с точностью, достаточной для ис' ключения “мертвых пространств” в ране. В выборе шовного матери' ала всегда большую роль играют личные предпочтения хирурга, однако при принятии окончатель' ного решения также учитывают' ся локализация раны, расположе' ние волокон ткани и индивиду' альные особенности пациента.

8. Клеточная реакция на шовные материалы – При имплантации любого инородного материала в ткани некоторая воспалительная реакция неизбежна. Эта реакция может быть незначительной или умеренной в зависимости от типа имплантированного материала. Реакция ткани сильнее выражена в случае осложнения раневого процесса гнойным процессом, ал' лергией или травмой.

Взаимодействие ткани с шовным материалом начинается с того, что ткань при прохожде' нии иглы с нитью через сшивае' мую область в той или иной сте' пени модифицирует их траекто' рию. Вскоре после имплантации

нити развивается отек кожи и подкожной клетчатки. В после' операционном периоде это явля' ется причиной существенного дискомфорта, а порой и рубцева' ния на почве ишемического не' кроза. При затягивании швов хи' рургу следует всегда учитывать эту возможность.

9.Ликвидация “мертвых про7 странств” в ране – Этот фактор имеет решающее значение! “Мер' твое пространство” в ране образу' ется из'за расхождения краев раны в том месте, где достаточно' го сопоставления добиться не уда' лось или между слоями тканей осталось большое количество воз' духа. “Мертвое пространство” чаще образуется в жировом слое, имеющем слабое кровоснабже' ние. В “мертвых пространствах” скапливаются кровь или сыворот' ка, являющиеся прекрасной сре' дой для роста гноеродных микро' организмов. Для профилактики “мертвых пространств” в после' операционном периоде можно ос' тавлять в ране дренажи либо на' кладывать давящую повязку.

10.Ушивание с достаточным натяжением – С одной стороны, при стягивании и сопоставлении

краев раны необходимо обеспечи' вать достаточное натяжение швов, чтобы избежать формирования “мертвых пространств”. С другой стороны, слишком сильное затя' гивание швов чревато болями и дискомфортом, развитием ише' мии тканей и их некроза в после' операционном периоде.

11.Нагрузки на рану в послеопе7 рационном периоде – Двигатель' ная активность пациента в после' операционном периоде может приводить к излишним нагрузкам на заживающую рану. Брюшная фасция подвергается нагрузкам также при кашле, рвоте, мочеис' пускании и дефекации в после' операционном периоде. Хирург должен обеспечить достаточную иммобилизацию адекватно сопо' ставленной раны в течение опре' деленного времени после опера' ции, чтобы не допустить расхож' дения швов.

12.Иммобилизация раны –

Адекватная иммобилизация уши' той раны (но не всей анатомичес' кой области) после хирургичес' кого вмешательства необходима для эффективного заживления и профилактики излишнего рубце' вания.

РИС.

5

“Мертвое

пространство” в ушитой ране

1

15

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

По скорости и характеру заживления раны делятся на три категории в зависимости от типа поврежденных тканей и связан' ных с их ушиванием обстоя' тельств. Сроки заживления, при' водимые ниже, относятся к здоро' вым мягким тканям с сохранным кровоснабжением; эти сроки име' ют индивидуальные колебания в значительных пределах.

Заживление первичным натяже$ нием – Любой хирург предпочи' тает, чтобы ушиваемая рана за' жила первичным натяжением, с минимальным отеком, без нагно' ения и существенного отделяемо' го. Первичное натяжение подра' зумевает кратчайший срок за' живления и отсутствие расхож' дения краев раны. Рубцевание при этом выражено в минималь' ной степени. Заживление раны первичным натяжением прохо' дит через три четко разграничен' ные фазы.

Фаза I – Воспалительная реакция (с 17го по 57й дни) –

В рану поступает жидкость, содержащая белки плазмы,

16клетки крови, фибрин и анти' тела. На поверхности раны об' разуется корка, сохраняющая раневую жидкость и предохра' няющая рану от попадания микробов.

Воспалительный про' цесс, являющийся следствием миграции лейкоцитов в область раны, развивается уже через несколько часов и вызывает ло' кальный отек, боли, лихорадку и покраснение вокруг раны. Лейко' циты уничтожают клеточный дет' рит,микроорганизмыиинородные вещества. Моноциты, достигаю' щие раны позднее из костного мозга, превращаются в макрофа'

ги и фагоцитируют оставшийся в ране клеточный детрит, а также выделяют протеолитические фер' менты. Наконец, базальные клет' ки из краев кожи мигрируют к области разреза, покрывая повер' хность раны. Одновременно с этим находящиеся в более глубо' ком соединительнотканном слое фибробласты начинают реконст' рукцию неэпителиальных тканей.

В период острой воспа' лительной реакции ткани не успе' вают приобрести заметной проч' ностинарастяжениеиихаппозиция все еще полностью зависит от на' ложенных швов.

Фаза II7 Миграция/проли7 ферация (5 – 147й дни) – В те' чение первой или второй неде' ли после операции фибробла' сты (родоначальные клетки фиброзной ткани) мигрируют в область раны. Под действи' ем ферментов, выделяемых клетками крови и близлежа' щих тканей, фибробласты формируют коллаген и основ' ное вещество раны (фибрин, фибронектин). Эти вещества способствуют фиксации фиб' робластов к подлежащему слою. Среди фибробластов имеются миофибробласты, об' ладающие гладкомышечными свойствами и вносящие свой вклад в сокращение объема раны. Накопление коллагена начинается приблизительно с пятого дня и приводит к быст' рому нарастанию прочности раны.

Белки плазмы содейству' ют клеточным механизмам, необ' ходимым в этой стадии заживле' ния для синтеза фиброзной ткани. Кроме синтеза коллагена, восста' навливаются и остальные компо' ненты поврежденной соедини' тельной ткани. Происходит река' нализациялимфатическихсосудов, начинается прорастание кровенос'

ных сосудов, формируется грану' ляционная ткань, образуется мно' жество капилляров, питающих фибробласты. В последних стади' ях заживления многие из этих ка' пилляров снова исчезают.

Фаза III – Созревание / Пе7 рестройка (147й день – пол7 ное заживление) – Четкой границы между фазами II и III не существует. Заживление бурно начинается во время фазы II и затем постепенно за' тухает. Нарастание прочности происходит непрерывно в те' чение года после операции. Кожа восстанавливает исход' ную прочность всего до 70 – 90%, в то время как кишечник может полностью восстано' вить свою первоначальную прочность в течение всего од' ной недели5. Содержание кол' лагена достигает устойчивого уровня, но прочность продол' жает нарастать за счет образо' вания перекрестных связей между волокнами коллагена. Накопление фиброзной со' единительной ткани приво' дит к образованию рубца. При нормально протекающем ра' невом процессе сокращение объема раны длится недели и даже месяцы. По мере нарас' тания плотности коллагена формирование новых крове' носных сосудов замедляется, и рубцовая ткань бледнеет.

Заживление вторичным натяже$ нием – При неблагоприятном течении раневого процесса и несращении раны первичным натяжением раневой процесс принимает осложненное, затяж' ное течение. Причинами зажив' ления вторичным натяжением являются нагноение раны, избы' точная травмированность тканей, дефекты мягких тканей или их неправильное сопоставление.

В этом случае рану мож' но оставлять открытой, позволяя ей заживать в направлении от глу' боких слоев к поверхностным. В ране образуется состоящая пре' имущественно из миофиброблас' тов грануляционная ткань, приво' дящая к закрытию раны путем ее сокращения. Процесс заживления происходит медленно, обычно с образованием значительного ко' личествагрануляционнойирубцо' вой ткани. Поэтому хирургу иног' да приходится удалять избыток грануляций, так как они, заполняя рану, часто выступают наружу и препятствуют эпителизации раны.

Заживление при избыточных гра$ нуляциях – Этот вид заживления также называют заживлением с первичными отсроченными шва' ми, при помощи которых две по' верхности грануляционной ткани сводятся в непосредственное со' прикосновение. Это наиболее безопасный способ лечения за' грязненных, а также грязных и инфицированных травматических ран с большими тканевыми дефек' тами и высоким риском нагное' ния. Первично'отсроченные швы широко применялись в военной медицине, а также хорошо зареко' мендовали себя при лечении тяже' лых травматических повреждений при автомобильных авариях, огне' стрельных ранениях и глубоких проникающих ножевых ранах.

При подобных повреж' дениях хирург обычно освобожда' ет рану от нежизнеспособных тка' ней и оставляет рану открытой. Заживающая в открытом состоя' нии рана постепенно приобрета' ет достаточную резистентность к инфекции, что позволяет ушить ее без дальнейших осложнений. Ушивание, как правило, произво' дят на 4 – 6'й день после ранения.

Период открытого веде' ния раны характеризуется разви' тием капиллярных узелков и гра' нуляционной ткани. При после'

дующем ушивании необходимо добиваться точного и надежного сопоставления не только кожи, но и всей толщи подлежащих тканей.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Каждый раз при наруше' нии целостности тканей, будь то авария или хирургический разрез, защитные возможности пациента против инфекции и других ослож' нений заметно снижаются. У не' которых пациентов, несмотря на самое тщательное соблюдение хи' рургической бригадой всех суще' ствующих правил, могут возни' кать осложнения, задерживающие процесс выздоровления. Двумя грозными осложнениями, с кото' рыми часто сталкиваются хирур' ги, являются нагноение раны и недостаточность швов.

Нагноение раны – Нагноение продолжает оставаться самым се' рьезным осложнением, наблюдае' мым у хирургических больных.6 Инфекция является результатом попадания вирулентных микроор' ганизмов в восприимчивую рану. При отсутствии должного лечения инфекция принимает затяжное те' чение и нередко приводит к ганг' рене и даже летальному исходу.

Послеоперационные на' гноения классифицируют по ис' точнику инфекции, а также по происходящим анатомическим и патофизиологическим изменени' ям. Ключом к эффективному ле' чению являются своевременная идентификация возбудителей. Значительная часть случаев ране' вой инфекции вызвана смешан' ной бактериальной флорой. При очевидных признаках инфекции необходимо проводить посев гнойного отделяемого или образ' ца ткани для идентификации па' тогенного организма (организ'

мов). По поводу целлюлита или фасцита немедленно назначается курс антибиотикотерапии на ос' нове результатов посева. Однако ни один курс лечения не может быть успешным без адекватного вскрытия и дренирования раны, а при необходимости также осво' бождения ее от некротических тканей. Столь большого объема лечебных мероприятий обычно не требуется при нагноении поверх' ностных ран.

Кроме бактерий, нагное' ние в редких случаях может так' же вызываться грибковой или ви' русной инфекцией. Частота по' добной инфекции непрерывно возрастает из'за широкого приме' нения в клинической практике стероидных препаратов, иммуно' депрессантов и комплексных ан' тибиотиков.

Недостаточность швов (дегис$ ценция) – Недостаточность швов чаще всего наблюдается у пожи' лых и истощенных больных, но может произойти у пациента лю' бого возраста. Это осложнение, по'видимому, чаще происходит у мужчин, чем у женщин и, как пра' вило, между 5'м и 12'м днями пос' ле операции.

Термин “дегисценция” означает “расхождение”. Дегис' ценцию раны определяют как ча' стичное или полное разделение слоев раны после ее ушивания. Причинами дегисценции могут быть избыточное затягивание швов во вновь ушитых тканях, неправильная техника наложения швов, а также применение неаде' кватных шовных материалов. В подавляющем большинстве случаев в основе дегисценции ле' жит недостаточность самих тка' ней, а не швов. При дегисценции рана может быть ушита повторно либо оставлена открытой, в зави' симости от степени ее расхожде' ния и других факторов, принима' емых хирургом во внимание.

1

17

Разницы между частотой дегисценции при продольных и поперечных разрезах не обнару' жено.7 Наибольшая частота этого осложнения отмечается после опе' раций на желудке, желчных путях и по поводу онкологических забо' леваний органов брюшной полос' ти. Хотя злокачественные процес' сы сами по себе не являются пред' располагающими факторами, они вызывают истощение и гипопро' теинемию, замедляющие репара' тивные процессы и тем самым уве' личивающие вероятность недоста' точности швов.

Эвисцерацией называется проникновение кишечника нару'

жу через ранее ушитую рану на передней брюшной стенке вслед' ствие ее расхождения. Вздутие живота, рвота и кашель в после' операционном периоде, приводя к повышению внутрибрюшного давления, повышают и усилие на область раны. Поэтому именно эти три фактора и являются при' чиной эвисцерации в большин' стве случаев. Эвисцерация явля' ется неотложной хирургической патологией. В этой ситуации хи' рург должен вернуть петлю (пет' ли) кишечника обратно в брюш' ную полость и без промедления закрыть рану.

В СЛЕДУЮЩЕМ РАЗДЕЛЕ...

В следующем разделе подробно обсуждаются шовные материалы, приспособления и приемы для восстановления цело' стности поврежденных тканей. Как вы убедитесь, выбор средств весьма широк. Все разнообразие существующих материалов созда' но для того, чтобы помочь хирур' гу в достижении главной его цели – вернуть пациенту здоровье при возможно меньшей травма' тичности производимого вмеша' тельства.

ЛИТЕРАТУРА

1.Taylor EJ et al (ed): Borland’s Medical Dictionary, Philadelphia: Saunders, 1988.

2.Davis JH: Clinical Surgery, CV Mosby Co., 1987.

3.American College of Surgeons, Altemeier WA, et al (eds): Manual on Control of Infection in Surgical Patients, Philadelphia: Lippincott, 1976.

4.Cmse P, Foorde R: The epidemiology of wound infection, Surg Clin NA 60(1):27'40, 1980.

5.Gottrup F, et al: J Clin Surg (1)113, 1982.

6.Chu CC, Williams DF: Effects of physical configuration and chemical structure of suture material on bacterial adhesion, Am J Surg 147:197'204, February 1984.

7.Kenady DE: Management of abdominal wounds. Surg Clin NA 64(4):803'806, 1984.

18

2

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ 19