RUS_WoundClosureBook

области хирургии широко приме' няют эндоскопические методики.

Большинство гинеколо' гов предпочитают шить разрезы и дефекты рассасывающимися шва' ми. Некоторые из них использу' ют самые толстые нити размера 1 из хирургического кетгута, МОНОКРИЛа или ВИКРИЛа. Однако приходящиеся на репро' дуктивные органы нагрузки и ско' ростьихзаживленияподсказывают, что такие нити действительно не' обходимы только для ушивания брюшной стенки.

Необходимо, чтобы нити, применяемые при сшива' нии самих органов, были удобны в обращении, в частности, доста' точно гибки. Синтетические рас' сасывающиеся швы, такие как ВИКРИЛ размера 0, могут при' меняться на жестких мышечных, хорошо снабжаемых кровью тка' нях малого таза и влагалища. Нити ВИКРИЛ РАПИДа, напри' мер, идеально подходят для уши' вания эпизиотомического разреза. Эти ткани требуют прочного натя' жения как в процессе аппроксима' ции, так и во время заживления.

Сшивание сухожилий – Сшива' ние сухожилий связано с несколь' кими характерными проблемами.

60

Большинство повреждений сухо' жилий бывает травматической природы,тоестьраныпотенциаль' но загрязнены. Сухожилиям при' суще медленное заживление. Во' локнистая структура ткани обус' ловливает трудность ее сшивания.

После сшивания сухожи' лия фибробласты мигрируют в рану из околосухожильных тка' ней. Сперва сухожилие заживает путем образования рубцовой тка' ни и лишь затем рубец замещает' ся новыми сухожильными волок' нами. Достижение хороших фун' кциональных результатов воз' можно только при удержании концов пересеченных сухожилий (особенно сухожилий экстензо' ров) в близкой аппозиции. Успех восстановления сухожилия зави' сит главным образом от методи' ки сшивания и выбранного шов' ного материала.

Выбираемый хирургом шовный материал должен быть инертным и прочным. Материалы с большой эластичностью (растя' жимостью) не годятся, так как при сокращении соответствующей мышцы концы сухожилия не дол' жны расходиться. Хирургическая сталь широко применяется здесь именно благодаря долговечности и отсутствию растяжимости.

Можно также использовать син' тетические нерассасывающиеся материалы, например, полиэстер, полипропилен и нейлон. При на' личии загрязнения раны предпоч' тение отдается наиболее инертно' му из доступных материалов.

Поскольку сухожилие является частью скользящего ме' ханизма, при наложении швов нужно избегать нарушения глад' кости поверхности. Швы не дол' жны нарушать кровоснабжение области раны. Для обеспечения успешного восстановления как строения, так и функции сухожи' лия необходимы хорошая аппо' зиция концов сухожилий, осо' бенно экстензорных. Однако продольное расположение воло' кон крайне затрудняет имплан' тацию постоянных прочных швов. Хирурги добивались ус' пешной аппозиции без диастаза концов и хороших конечных ре' зультатов множеством различ' ных 8'образных и других мето' дик сшивания сухожилий.

Широко известен метод Баннеля. В основе метода лежит наложение временных швов, уда' ляемых через некоторое время. Такие швы называются “вытяж' ными” и после выведения на кожу завязываются через полипропи'

РИС.

26

Метод

Баннеля

леновую пуговицу. Шов Баннеля можно также оставлять на месте.

Пришивание сухожилия к кости часто производят при по' мощи нитей НУРОЛОН, ПРО' ЛЕН и ЭТИБОНД ЭКСЕЛ. Пер' манентные стальные швы также допустимы, так как заживление в таких местах происходит медлен' но. Сшивание весьма быстро за' живающей надкостницы может производиться хирургическим кетгутом или ВИКРИЛом с по' крытием. На самом деле надкост' ницу можно шить практически любым шовным материалом.

Костные швы – При восстановле' нии поврежденных костей лице' вого черепа оптимальным матери' аломявляетсяхирургическаясталь благодаря отсутствию эластичнос' ти. Лицевые кости заживают без образованиякостноймозолипутем фиброзного сращения. Поэтому шовный материал должен оста' ватьсянаместедлительно–поряд' ка нескольких месяцев – до завер' шения формирования фиброзной ткани и ее дальнейшей перестрой' ки. Стальные швы иммобилизуют линию перелома и держат ткани в тесной аппозиции.

После срединной стерно' томии хирурги предпочитают

шить грудину узловыми стальны' ми швами. Восстановление груди' ны может оказаться трудным, по' скольку требуются устойчивое натяжение швов и надежные меры по профилактике расслабления узлов. Асимметричное перекру' чивание проволоки может приво' дить к ослаблению металла, порой заканчивающегося переломом шва. В результате появляется воз' можность взаимного смещения половин грудины, а в конечном итоге – боли и даже расхождение. Другим осложнением является болезненное несращение (при ос' теопорозе надежного сшивания грудины добивались очень тол' стыми швами из ВИКРИЛа).

Один конец шва можно фиксировать при помощи “кост' ного якоря”. Это, в частности, бы' вает нужно при операциях на пле' че. На кости просверливается от' верстие, в которое вставляют якорь, расправляющийся в кости и прочно удерживающий конец стального шва на месте.

ПРОЧИЕ

ВЖИВЛЯЕМЫЕ

УСТРОЙСТВА

Хирургам часто прихо' дится вживлять различные при'

боры в организм пациентов, 2 например, дефибрилляторы или системы подачи лекарственных препаратов. Чтобы устройство не мигрировало, его нужно при' креплять к фасции или грудной стенке нерассасывающимися швами.

УШИВАНИЕ ЗАГРЯЗНЕННЫХ ИЛИ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН

Загрязнением называют' ся ситуации, в которых микроор' ганизмы в ране присутствуют, но не в таких количествах, чтобы преодолеть естественные защит' ные силы организма. Инфекцией, напротив, считается количество микробов, превышающее крити' ческий уровень для защитной спо' собности ткани. Как правило, у иммунологически полноценного пациента загрязнение переходит в инфекцию при превышении 1 млн бактерий на 1 г ткани. Воспаление без раневого отделяемого и/или наличие серозного отделяемого с положительным посевом означа' ет возможную инфекцию. Нали' чие гнойного отделяемого подра' зумевает явную инфекцию.

61

РИС.

27

Фиксация устройства для исключения его миграции

Загрязненные раны мо' гут стать инфицированными при наличии гематом, очагов некроза, большого объема лишенных кро' воснабжения или девитализиро' ванных тканей (особенно в мыш' цах, фасциях и кости). В этих ус' ловиях микроорганизмы размно' жаются особенно быстро, будучи вне пределов досягаемости защит' ных клеточных механизмов.

Некоторые загрязненные раны после промывания и очище' ния можно закрывать первичны' ми или первично'отсроченными швами. Инфицированные раны, напротив, оставляются открыты' ми в расчете на вторичное натяже' ние. Инородные тела, и швы в том числе, поддерживают раневую инфекцию. Поэтому метод лече' ния и природа шовных материа' лов играют принципиальную роль.

Для закрытия грязных и инфицированных ран обычно ис' пользуют нерассасывающиеся монофиламентные нейлоновые

62

швы. Швы имплантируются, но не завязываются. Ненатянутые концы швов удерживаются сте' рильными пластырями ПРОК' СИ'СТРИП. Рана тампонирует' ся, чтобы обеспечить ее достаточ' ную влажность. После стихания инфекции хирург легко открыва' ет рану, удаляет тампоны и ткане' вой детрит, а затем завязывает уже имплантированные нейлоновые нити.

В СЛЕДУЮЩЕМ

РАЗДЕЛЕ...

Кроме шовного материа' ла успех при сшивании ран также зависит от качества и строения применяемых игл. На следующих страницах речь пойдет об иглах и их взаимоотношениях с шовными материалами.

ЛИТЕРАТУРА

1.VanWinkle Jr W, Hastings JC: Considerations in the choice of suture material for various tissues, Surg Gyn & Abs 135:13'126, July 1972.

2.Dineen P: The effect of suture material in the development of vascular infection. Vase Surg 11(1):29'32, January/February 1977.

3.Blaydes JE, Berry J: Comparative evaluation of coated and uncoated polyglactin 910 in cataract and muscle surgery, Ophth Surg 11(11):790'793, November 1980.

4.Murray DH, Blaisdell FW: Use of synthetic absorbable sutures for abdominal and chest wound closure, Arch Surg 113:447'480, April 1978.

5.Hunter P: 10'0 Vicryl suture offers alternative to no stitch, Ocular Surg News 9(16): August 15, 1991.

6.Amshel AL: The use of Vicryl (polyglactin 910) sutures in colonic and rectal surgery, Dis Col & Rect 20(7):635'638, October 1977.

7.Craig PH, et al: A biologic comparison of polyglactin 910 and polyglycolic acid synthetic absorbable sutures, Surg Gyn & Obs 14(1):1'10, July 1975.

8.Chu CC, Williams DF: Effects of physical configuration and chemical structure of suture material on bacterial adhesion, Am J Surg 147:197'204, February 1984.

9.Pfeffer WH: How to choose sutures for microsurgery, Contemporary OB/GYN: 1 '5, November 1983.

10.Chusak RB, Dibelli DG: Clinical experience with polydioxanone monofilament absorbable sutures in plastic surgery, Plas & Recon Surg 72(2):217'220, August 1983.

11.Houdart R et al: Polydioxanone in digestive surgery, Am J Surg 152:268'71, September 1986.

12.Durdey P, Bucknall ТЕ: Assessment of sutures for use in colonic surgery: An experimental study, J Royal Society ofMed 77:472'477, June 1984.

13.Lo Piccolo M (ed): Mersilene suture results found comparable to nylon, Ophthalmology Times: 18, August 15, 1988.

14.Kronenthal RL: Intraocular degradation of nonabsorbable sutures, Amer Intra'Ocular Implant Soc J 3:222'228, July'October 1977.

15.Nealon TF: Fundamental Skills in Surgery, 3rd ed, Philadelphia: Saunders, 1979, p.47.

16.Herrmann JB: Tensile strength and knot security of surgical suture materials. Am Surg 37:211, April 1971.

17.VanWinkle JrW: Epithelization and wound contraction, In Symposium on Basic Science in Plastic Surgery (Krizek TJ, Hoopes JE’eds). Mosby, St.Louis 1976, p.87.

18.Tera H, Alberg C: Tissue holding power to a single suture in different parts of the alimentary tract, Acta Chir Scand 142:343'348, 1976.

19.McCollum CN, Kester RC: A sliding suture technique for inaccessible arterial anastomoses, Surg Gynecol Obstet 153(6):907, 1981.

20.Van Winkle Jr W: The healing of skin and visceral wounds and the effect of suture materials, In Symposium on Basic Science in Plastic Surgery (Krizek TJ, Hoopes JE, eds). Mosby, St.Louis 1976, p. 135.

3

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ИГЛА

63

3

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ИГЛА

ОДИН ИЗ ВАЖНЕЙШИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Вто время как шовный материал имплантируется в ткани и оставляется в них на дни и недели после хирургической операции, игла соприкасается с тканями пациента всего лишь секунды. Однако правиль' ная имплантация швов и гладкое течение раневого процесса невозмож' ны без адекватно подобранной и правильно используемой хирургичес' кой иглы.

Удобство и надежный захват иглы иглодержателем, легкость ее прохождения через ткани, степень вызываемой иглой травмы – вот не' полный перечень факторов, вносящих свой вклад в понятие качества хирургической иглы.

Внастоящем разделе мы подробно рассмотрим хирургические иглы – от основных элементов их строения до эксплуатационных свойств

игл в процессе наложения швов.

ОПТИМАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ИГЛЫ

ЛУЧШИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ:

Изготовлены из нержавеющей стали высокого качества.

Имеют наименьшую толщину при требуемой прочности.

Устойчиво удерживаются иг' лодержателем.

Способны проводить через ткани шовный материал, нано' ся при этом минимальную травму.

	Достаточно остры, чтобы про'
	ходить через ткани с мини'
64	мальным сопротивлением.

Достаточно жестки, чтобы не сгибаться, и достаточно ковки, чтобы не ломаться во время операций.

Стерильны, устойчивы к кор' розии, не способствуют про' никновению в рану микроорга' низмов и инородных веществ.

Создание игл, оптималь' но сочетающих в себе указанные свойства, является весьма слож' ной задачей, и над ее решением работает каждый производитель хирургических игл.

Чтобы представить всю сложность задачи, следует также помнить, что разнообразие кон' фигурации игл столь же важно, сколь важно разнообразие шов' ных нитей. Кроме того, размеры игл должны быть адекватны раз' мерам нитей, обеспечивая их со' гласованную работу.

РИС.

1

Типичный стенд для сгибательных испытаний хирургических игл

Головка

Держатель

образца

Образец

Упор с острым краем

Ось

вращения

Блок с тензодатчиками

РАЗРАБОТКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ

ПОСТАНОВКА

ЗАДАЧИ

Разработка новой иглы начинается с подробнейшего ана' лиза хирургической операции или ее отдельного этапа, с учетом плотности сшиваемых тканей и многих других обстоятельств. Ин' женерный состав компании ЭТИ' КОН постоянно работает над со' вершенствованием серии выпус' каемых игл и регулярно вносит в их конструкцию тонкие измене' ния, в конечном итоге положи' тельно сказывающиеся на резуль' татах операций.

Основные характеристи' ки хирургических игл в большой степени определяются сплавами металлов, используемыми в их производстве. Иглы из стальных сплавов производства ЭТИКОН подвергаются дополнительной температурной обработке, приоб' ретая максимальную возможную прочность и ковкость.

Сплав для хирургичес' ких игл ЭТАЛЛОЙ* (патент

# 5 000 912), разработанный компанией ЭТИКОН, стал ос' новным материалом для изготов' ления игл непревзойденной

прочности для сердечно'сосуди' стой, глазной, пластической хирургии и микрохирургии. Бла' годаря исключительным свой' ствам сплава, иглы стали тоньше без ущерба для их ковкости и ус' тойчивости к коррозии.

СВОЙСТВА ИГЛ

Прочность – Прочность иглы – это ее способность сопро' тивляться деформации при по' вторных проходах через ткани. Если игла сгибается во время сшивания тканей, неправильное сопоставление и травмирование тканей почти неизбежны. Поэто' му чем выше прочность иглы, тем меньше травмируются ткани.1 Мягкая игла, слишком легко сги' баясь, трудно управляется хирур' гом и во время наложения швов повреждает окружающие ткани. Кроме того, трудноконтролируе' мая игла часто травмирует паль' цы самого хирурга.

Изготовитель измеряет максимальную прочность игл в лабораторных условиях на специ' альных стендах, где иглы подвер' гаются сгибанию до 90°. Макси' мальная прочность определяется

как “номинальный сгибательный момент”, и этим показателем пользуются не хирурги, а сами разработчики игл. Интересующий хирурга аспект прочности иглы – это точка “хирургической подат' ливости”. Хирургическая подат' ливость – это степень угловой де' формации, которую игла выдер' живает без приобретения устой' чивой деформации. Эта точка обычно составляет от 10 до 30° в зависимости от применяемого материала и технологии изготов' ления. Любое сгибание сверх точ' ки хирургической податливости вызывает необратимую деформа' цию и порчу иглы.

В компании ЭТИКОН сочетание сплава и технологичес' кого процесса тщательно подби' рается таким образом, чтобы по' лучить максимальную возмож' ную прочность и, следовательно, большую величину точки хирур' гической податливости.

Ковкость – Ковкость – это спо' собность иглы не подвергаться из' лому при данной степени сгиба' ния. Слишком большое усилие может сломать иглу, но перед этим игла должна приобрести не'

65

	РИС.
	2
	Показатель
	суживания	Соотношение 12 : 1
	острия

которую устойчивую деформа'	что самые острые иглы имеют		Устойчивость в иглодержателе –
цию. Перелом иглы во время опе'	длинное, равномерно суживаю'		Среди эксплуатационных качеств
рации мешает нормальной аппо'	щееся острие с ровными режущи'		иглы немаловажное значение
зиции тканей, а сломанная часть	ми кромками. Напротив, тупые		имеет поведение иглы в иглодер'
иглы при прохождении через тка'	иглы имеют короткое и широкое		жателе. Большинство современ'
ни травмирует их. Дополнитель'	острие с зазубренными режущи'		ных изогнутых игл уплощены в
ная травма наносится и при поис'	ми кромками.”2		области захвата инструментом
ке свободной части сломанной		В испытательном стенде	для более надежного удержания
иглы; удлиняется время анесте'	для измерения остроты игл ком'		иглы во время наложения швов.
зии. При необнаружении облом'	пании ЭТИКОН имеется много'		Кроме уплощения, все иглы ЭТИ'
ка иглы он остается в тканях и ста'	слойная синтетическая мембрана,		КОН, изготовленные из проволо'
новится постоянным источником	примерно соответствующая по		ки 0,022 дюйма и более, имеют
беспокойства как пациента, так и	плотности человеческой коже. На		продольные канавки. Продоль'
хирурга.1	этом стенде инженеры компании		ные канавки, или борозды, по
	производят точные измерения		внутренней или наружной повер'
Острота – Острота иглы особен'	силы, необходимой для прободе'		хности тела изогнутой иглы спо'
но важна при тонких, например	ния мембраны.		собствуют “запиранию” иглы в
косметологических, операциях.		Большинство игл компа'	ребристых лапках иглодержателя,
Чем острее игла, тем меньше вы'	нии ЭТИКОН имеют сверхтон'		еще более улучшая надежность
ражено последующее рубцевание	кое покрытие, состоящее из сили'		захвата. Такие иглы не вращают'
тканей. Однако и здесь важен	кона или аналогичных смазываю'		ся, не отклоняются в сторону и не
правильный баланс. При слиш'	щих веществ, значительно улуч'		смещаются каким'либо иным об'
ком острой игле хирург теряет	шающих проникающую способ'		разом.
должный контроль над процес'	ность игл. Лабораторные тесты
сом прохождения иглы через тка'	показывают, что эти покрытия
ни.	выполняют несколько важных
Острота иглы зависит от	функций.
угла острия, а также коэффициен'
та суживания илы. Соотношение	1.	Уменьшение силы, необходи'
длины острия к диаметру у колю'		мой для начального прокола
щих игл с коническим острием		мембраны.
обычно составляет 8:1, 12:1 и т.д.
“Электронно'микроскопические	2.	Уменьшение силы для даль'
исследования сравнимых по раз'		нейшего проведения иглы че'
мерам игл разных типов показали,		рез ткань.

66

РИС.

3

Ребристая игла одной из моделей компании ЭТИКОН

ОСНОВНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ВЫ( БОРУ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ

ГЛАВНОЕ ТРЕБОВАНИЕ:				мых тканей. Режущие иглы	нить и игла уже совмещены,		3
МИНИМАЛЬНАЯ				ТАПЕРКАТ* (TAPERCUT –	избавляют от этой проблемы.
				колюще'режущие) чаще ис'
ТРАВМАТИЧНОСТЬ
				пользуются для жестких, труд'	5. Правилом номер 1 для опера'
ИГЛ				носшиваемых тканей. При	ционной сестры является вни
				колебаниях между выбором	мательное слежение за ходом
	“При подборе оптималь'			колющей или режущей иглы	операции. Наблюдение являет'
ной иглы для решения конкрет'				выбирайте коническую иглу	ся лучшим способом научить'
ной задачи следует сделать одно				для всех тканей, кроме кожи.	ся правильно выбирать иглы.
главное допущение: сшиваемые				2. Внимательно следите за дей'
ткани должны повреждаться как
можно меньше, так как единствен'				ствиями хирурга. Выбирайте
ным предназначением иглы явля'				длину, диаметр и кривизну
ется проведение нити через ткани				иглы в соответствии с обстоя'
для обеспечения их должного со'				тельствами наложения шва.
поставления.”3				3. Советуйтесь с хирургом. Регу'
	Четких и строгих правил
выбора игл не существует, но опе'				лярная работа с одним и тем
рационные сестры в целом долж'				же хирургом позволяет узнать
ны соблюдать следующие прин'				и запомнить особенности его
ципы. (Конкретные типы игл,				работы. Однако даже один и
упоминаемые ниже, будут описа'				тот же хирург порой меняет
ны во всех подробностях в даль'				типы и размеры игл под влия'
нейшем изложении настоящего				нием различных обстоя'
раздела.)				тельств.
1. Учитывайте характер ткани,				4. При использовании обычных
подлежащей сшиванию. В об'				игл с ушком диаметр иглы и
щем, иглы с коническим ост'				размер нити должны соответ'
рием чаще используются для				ствовать друг другу. Нетрав'
сшивания легко прокалывае'				мирующие иглы, в которых
								67

РИС.

4

Строение

хирургической

иглы

Острие

Обжатый конец

Тело

АНАТОМИЯ ИГЛЫ

ТРИ ЧАСТИ			ПАРАМЕТРЫ
ИГЛЫ			ИГЛЫ
Независимо от назначе'			Размеры иглы могут из'
ния любая хирургическая игла			меряться в дюймах или метричес'
имеет три основные части:			ких единицах. Размер определяет'
1. Место присоединения			ся следующими измерениями.
нити (обжатое или с ушком).
2. Тело.			Хорда – Расстояние по прямой
3. Острие.			между острием изогнутой иглы и
Параметры этих частей			ее обжатым концом.
иглы во многом определяют эф'
фективность работы иглы в целом.			Длина – Расстояние, измеренное
			вдоль иглы от острия до обжатого
			конца.
			Радиус – Расстояние от центра
			окружности, описываемой иглой,
			до тела иглы.
			Диаметр – Размер, или толщина,
			стальной проволоки, из которой
			изготовлена игла. Самые малень'
			кие и тонкие иглы используются
			в микрохирургии. Большие, мас'
			сивные иглы нужны для проши'
			вания грудины, а также для нало'
			жения разгружающих швов на
			раны брюшной стенки. Между
			двумя этими крайностями имеет'
			ся широкий диапазон разных раз'
			меров.

68

МЕСТО ПРИСОЕДИНЕ( НИЯ НИТИ

Место присоединения нити к игле может быть обжатым вокруг нити (нетравмирующая, или безушная, игла), может иметь закрытое или открытое (“фран' цузское”) ушко.

Иглу с ушком приходит' ся каждый раз “заряжать” нитью, что отнимает значительное время у операционной сестры. Еще од' ним недостатком является неиз' бежное протягивание через ткани двойной нити, то есть дополни' тельного травмирования ткани и образования в тканях шовного канала двойной ширины. Кроме того, всегда существует опасность выпадения нити из иглы в процес' се работы хирурга. Привязывание нити к ушку, снижая вероятность выпадения, создает утолщение, или узел, по ходу нити. Ниже описываются оба типа игольных ушек.

Закрытое ушко – Соответствует ушку обычной швейной иглы. Форма ушка может быть оваль' ной, круглой или прямоугольной.

РИС.

5

Параметры

иглы

		Хорда
	Острие	Обжатый
		конец

Радиус

Диаметр

Длина

Тело

6				3
РИС.

Закрытое

ушко

69

Открытое

(французское)

ушко

Обжатый конец с нитью