RUS_WoundClosureBook

РИС.

15

Метод

Смида(

Джонса

РИС.

16

50Рубец в виде “железнодо( рожного полотна”

чем при обычном ушивании кожи. Ушивание производится непрерывными небольшими ла' теральными стежками под эпите' лиальным слоем кожи. Здесь мо' гут использоваться как рассасы' вающиеся, так и нерассасываю' щиеся материалы. Если выбира' ется нерассасывающийся матери' ал, на обоих концах раны остают' ся концы шовной нити, и хирург либо перевязывает их в середине раны, формируя “петлю”, либо пе' ревязывает концы, оставляя узлы снаружи.

Чтобы получить малоза' метный линейный рубец (напри' мер, на лице), кроме субкутику' лярных швов кожу необходимо стянуть в самой близкой аппози' ции при помощи дополнительных полосок липкого пластыря. В за' висимости от локализации раны, пластырь можно оставлять на ране в течение более или менее длительного времени.

В тех анатомических об' ластях, где больших нагрузок на рану не предвидится (например, на лице и шее), субкутикулярные швы накладываются нитями са' мых тонких размеров. Раны на брюшной стенке, выдерживаю' щие большие нагрузки, требуют нитей гораздо большего размера.

Добиваясь минимально' го рубцевания, многие хирурги накладывают швы как на подкож' ную основу, так и на кожу. В тол' щу дермы можно имплантировать швы из хромированного хирурги' ческого кетгута или полимерного материала, например, МОНО' КРИЛа. Оба материала способны обеспечивать достаточно высо' кую прочность в течение всего этапа синтеза коллагена, длящего' ся примерно 6 недель. Чтобы из' бежать видимого “выпирания” швов, они не должны помещаться слишком близко к поверхности эпидермиса. Если кожа тонка и содержит мало пигмента, лучше применять прозрачные или белые монофиламентные нити, напри' мер, МОНОКРИЛ. После ушива'

ния подкожной основы произво' дится аппроксимация кожи.

Кожа – Кожа состоит из эпителия и подлежащей дермы. Это очень плотная ткань, поэтому только самые острые иглы могут уберечь ее от излишней травмы.

Раны кожи восстанавли' вают свою прочность медленно. Темнеменеехирургисклоннысни' мать кожные швы с 3'го по 10'й день после операции, когда рана приобрела всего 5 – 10% своей исходной прочности. Это воз' можно только потому, что подав' ляющая часть нагрузки, приходя' щейся на рану, принимает на себя фасция, на которую хирург и рас' считывает при ушивании раны. Кожа и подкожная основа в об' ласти раны должны быть прочны лишь настолько, чтобы выдержи' вать естественное натяжение кожи и удерживаться в состоя' нии аппозиции.

Использование ВИК' РИЛ РАПИДа с покрытием, быс' тро рассасывающегося синтети' ческого материала, устраняет не' обходимость снятия швов. ВИК' РИЛ РАПИД с покрытием, кото' рый показан для поверхностного зашивания кожи и слизистых, дает краткосрочную поддержку раны, сравнимую с быстротой заживле' ния кожи. Швы опадают в проме' жутке между 7'м и 10'м днями, абсорбция практически полнос' тью завершается к 42'му дню.

Кожу шьют узловыми или непрерывными швами из нерассасывающихся шовных ма' териалов. Края кожи должны обязательно эвертироваться. Пред' почтительно, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму пере' крестное инфицирование вдоль всей линии швов. Поэтому обыч' но предпочитают ушивание узло' выми швами.

Кожные швы подверга' ются воздействиям внешней сре' ды и представляют серьезную опасность в смысле инфицирова'

ния раны и даже образования аб'	2
сцессов. Капиллярные щели
мультифиламентных швов могут
становиться хорошим резервуа'
ром для инфекции. Поэтому кожу
обычно предпочитают ушивать
монофиламентными нерассасы'
вающимися материалами, кото'
рые, кроме того, менее реактивны
для тканей. Для наилучшего кос'
метического эффекта предпочита'
ют нейлоновые или полипропиле'
новые монофиламентные нити.
Некоторые раны на коже все же
успешно закрывают мультифила'
ментными нитями из шелка и по'
лиэстера. Тканевая реакция на не'
рассасывающиеся швы стихает, и
смежные ткани остаются практи'
чески ацеллюлярными по мере
созревания фиброзной ткани и
образования вокруг швов плотной
фиброзной капсулы. (Заметьте,
что хирургический кетгут всегда
был известен как материал, вызы'
вающий тяжелые реакции тканей.
ВИКРИЛ РАПИД с покрытием
менее реактивен благодаря уско'
ренному профилю рассасывания.)
Ключом к успеху здесь является
раннее снятие швов до эпителиза'
ции шовного канала и до перехо'
да микробного загрязнения в кли'
нически манифестную инфекцию.
Несколько слов о формировании
		51
рубца (эпителизации) – Когда
коже наносится повреждение,
будь то ранение или хирургичес'
кий разрез, эпителиальные клет'
ки базального слоя кожи у краев
раны начинают уплощаться и пе'
ремещаться к месту ранения. Они
движутся вниз вдоль стенки раны
до тех пор, пока не встречают на
дне раны жизнеспособную здоро'
вую ткань. Затем эти клетки дви'
жутся поперек дна раны, встреча'
ясь с такими же клетками, мигри'
рующими с другой стороны. Пос'
ле имплантации швов они переме'
щаются вдоль шовных каналов, а
после снятия швов “дорожки”
эпителиальных клеток сохраня'
ются. В конце концов большая
часть их исчезает, но некоторые

могут сохраняться и вырабаты' вать кератин. На поверхности кожи в таких случаях остаются точечные рубчики, но может на' блюдаться и картина “железнодо' рожного полотна”. Последнее ха' рактерно для тех случаев, когда швы наложены с избыточным на' тяжением или не сняты до 7–10'го дня после операции.

Силы, стремящиеся от' вести края раны друг от друга, продолжают действовать еще дол' гое время после снятия швов. Синтез коллагена продолжается со значительной интенсивностью с 5'го по 42'й день после опера' ции. После этого срока дополни' тельное наращивание прочности раны происходит уже за счет пе' рестройки, или перекрестного связывания коллагеновых воло' кон, а не их синтеза. Увеличение прочности раны продолжается до двух лет, однако ткани никогда полностью не восстанавливают своей естественной прочности.

Ушивание ретенционными шва$ ми – Приемы, применяемые при наложении ретенционных швов, в том числе в составе второго ряда швов,обсуждалисьранее.(См.раз' дел, посвященный видам швов.) Для ретенционных швов обычно

52используются нерассасывающие' ся материалы большой толщины (от 0 до 5), и не столько ради их прочности, а потому, что прорезы' вание более толстых нитей через ткани менее вероятно при таких колебаниях внутрибрюшного дав' ления, какие бывают при рвоте,

кашле, натуживании или вздутии живота. Чтобы еще более снизить вероятность прорезывания, на один из концов нити перед завязы' ваниемнадеваютпластиковуюили резиновую трубку, называемую прокладкой или больстером. Для защиты кожи и основного ряда швов и облегчения послеопераци' онного ухода за раной можно при' менять также регулируемые плас' тиковые “мостики”.

Правильно наложенные ретенционные швы обеспечивают существенное укрепление ран брюшной полости, но при этом причиняют гораздо больше дис' комфорта и послеоперационных болей, чем обычное послойное ушивание. Лучшей из известных методик является методика с ни' тью, снабженной атравматически' ми иглами на обоих концах. Швы проводят в направлении изнутри' наружу, избегая проведения по' тенциально загрязненных эпите' лиальных клеток через всю толщу брюшной стенки.

ЭТИКОН выпускает це' лый ряд пригодных для этой цели нитей, в частности, ЭТИЛОН, МЕРСИЛЕН, ЭТИБОНД ЭК' СЕЛ, шелк ПЕРМА'ХЭНД. Нити из нержавеющей стали тоже при' годны для этой цели. Ретенцион' ные швы можно не снимать до сро' ка 14–24 дней после операции. Средняя длительность их пребыва' ниявтканяхобычносоставляеттри недели. Решение о снятии этих швов принимается на основании оценки состояния раны и пациента в целом.

Фиксация дренажей и других трубок швами – После помеще' ния отводящей трубки в полый орган, трубку часто фиксируют к стенке органа рассасывающимися швами. Альтернативой является приближение органа к передней брюшной стенке с пришиванием органа к брюшине или фасции.

Швы можно наклады' вать по окружности трубки (дре' нажа), в области 6 и 12 часов или 12, 3, 6 и 9 часов, и фиксировать к коже временными петлями. Ког' да необходимость в дренировании отпадает, эти швы пересекают и дренаж удаляют. Свищ часто ос' тается открытым для дополни' тельного дренирования и закры' вается естественным путем.

Дренажная трубка, вставленная в брюшную полость через проникающее ранение брюшной стенки, обычно при' крепляется к коже одним или дву' мя нерассасывающимися швами. Этого достаточно, чтобы дренаж не выскочил или не “ушел” в брюшную полость.

Важность восстановления цело$ стности брыжейки – Перед уши' ванием раны в брюшной стенке хирург обязан закрыть все дефек' ты, образовавшиеся в брыжейке в результате операции. Оставление таких дефектов может приводить к образованию внутренних грыж. Брыжейка, будучи пленчатой складкой брюшины, может уши' ваться непрерывными или узло' выми швами из ВИКРИЛа или хирургического кетгута.

РИС.

17

Прокладки под разгружаю( щие швы

РИС.

18

Наложение швов вокруг дренажа

2

53

РИС.

19

Топографо(ана( томические вза( имоотношения головного мозга, черепа и его покровов

	Апоневротический
Кожа	шлем	Череп

Мозг	Твердая
	мозговая оболочка

РИС.

20

54Глазное

яблоко

Глазодвигательные

мышцы

Конъюнктива

Роговица

Склера

УШИВАНИЕ ДРУГИХ ТКАНЕЙ ОРГАНИЗМА

Нейрохирургия – Апоневроти' ческий, или сухожильный, шлем (Galea anoneurotica) и твердая мозговая оболочка традиционно шьются узловыми швами. Galea богата кровеносными сосудами и, наподобие абдоминальной фас' ции, требует хорошего гемостаза. Поэтому, чтобы избежать форми' рования гематомы свода черепа, этот слой ушивается с особой тща' тельностью.

Твердая мозговая обо' лочка – самая наружная из трех оболочек мозга, защищающих го' ловной и спинной мозг от повреж' дений. Эта ткань легко рвется и не выдерживает большого натяже' ния. Перед закрытием ее для сни' жения напряжения швов иногда удаляют некоторое количество ликвора. При наличии дефектов твердую мозговую оболочку необ' ходимо восстановить за счет плас' тики лоскутом другого материала.

В полости черепа мате' риалом выбора все еще остается хирургический шелк благодаря его гибкости и хорошему качеству узлов. К сожалению, шелк имеет относительно высокую реактив' ность. Поэтому многие хирурги все же переключаются на НУРО' ЛОН и ВИКРИЛ, которые также хорошо завязываются, прочнее хирургического шелка и менее реактивны. Нейрохирурги, пред' почитающие непрерывное сшива' ние твердой оболочки или часто имеющие дело с потенциально инфицированными ранами, могут использовать нити ПРОЛЕН.

При восстановлении пе' ресеченных периферических не'

рвов точное сопоставление кон' цов часто возможно только под хирургическим микроскопом. Размеры нити и атравматичность иглы при этом должны соответ' ствовать диаметру сшиваемого нерва. После должного сопостав' ления моторных и сенсорных во' локон швы накладываются на эпиневрий (наружную оболочку нерва). В этой ситуации проч' ность швов не столь существенна: более важна степень последую' щей воспалительной и фибропла' стической реакции нервной тка' ни. Последнее обстоятельство с очевидностью требует примене' ния тонких нитей из нейлона, по' лиэстера или полипропилена.

Микрохирургия – Появление на рынке шовных материалов нитей самых тонких размеров позволи' ло шире практиковать сшивание тканей под операционным микро' скопом. Именно ЭТИКОН впер' вые выпустил специальные мик' рохирургические атравматичес' кие нити размеров 8'0 – 11'0 под названием ЭТИЛОН. С тех пор эта категория нитей пополнилась тонкими нитями ПРОЛЕН и ВИКРИЛ. В настоящее время тонкие процедуры под хирурги' ческим микроскопом проводят хирурги практически всех специ' альностей: в первую очередь мик' рохирургическую технику приме' няют при создании сосудистых и нервных анастомозов.

Глазная хирургия – Раневой процесс в тканях глаза протекает с некоторыми особенностями. Глазные мышцы, конъюнктива и склера имеют хорошую васкуля' ризацию; роговица, напротив, яв' ляется вовсе аваскулярной структурой. Хотя эпителизация

роговицы в отсутствие инфекции и происходит весьма быстро, вся толща роговицы заживает мед' ленно и трудно. Поэтому на таких разрезах, как раны после удале' ния катаракты, швы приходится оставлять приблизительно до 21'го дня. С другой стороны, пос' ле пересадки мышц со швами на склере швы обычно снимают на 7'й день.

Прежде офтальмологи предпочитали шелковые нити. При этом шелк, раздражая ткань роговицы, часто принуждал к ран' нему снятию швов. При многих глазных операциях в последнее время применяют тонкие расса' сывающиеся материалы. Иногда, однако, после пересадки мышц, такие швы рассасываются слиш' ком медленно и приводят к обра' зованию гранулем склеры. Слиш' ком быстрое рассасывание швов,

сдругой стороны, может быть ис' точником проблем после опера' ций на роговице. Швы из ВИК' РИЛа, пожалуй, пригодны для обоих ситуаций благодаря менее выраженной клеточной реакции по сравнению с кетгутом и более предсказуемому профилю расса' сывания.

Широкий выбор шов' ных материалов имеется сегодня для кератопластики, операций по поводу катаракты и микрохи' рургических операций на стекло' видном теле и сетчатке. Кроме ВИКРИЛа, в этих операциях можно применять другие моно' филаментные шовные материа' лы, включая ЭТИЛОН, ПРО' ЛЕН и ПДС II. Для офтальмоло' гии выпускаются также тонкие плетеные материалы, например, обычный шелк, черный витой шелк, МЕРСИЛЕН и ВИКРИЛ

спокрытием.

2

55

Операции на верхних отделах	Пищевод шить трудно,	Закрытие ран дыхатель'
пищеварительного тракта – Верх'	так как он лишен серозного слоя.	ных путей обычно производят при
ние отделы пищеварительного	Слизистая пищевода заживает	помощи сшивающих аппаратов,
тракта, вплоть до кардиального	медленно. Толстый мышечный	накладывающих металлические
жома пищевода, рассматривают'	слой плохо держит швы. В случае	скобы. При ушивании нитями
ся хирургами как потенциально	мультифиламентных швов захват	обычно предпочитают монофила'
загрязненные. Это мышечно'	слизистой в шов опасен с точки	ментный нерассасывающийся по'
мембранозный канал, покрытый	зрения развития инфекции. “Наи'	липропилен, при котором ткане'
изнутри слизистой оболочкой	большее число случаев недоста'	вая реакция и инфекция наименее
различной структуры. Заживле'	точности анастомозов описано	вероятны. Часто применяют и
ние слизистых оболочек, по дан'	после операций на пищеводе”.18	шелк. Рассасывающиеся швы
ным исследований, зависит боль'		здесь накладывают редко, так как
ше от методики сшивания ран,	Хирургия дыхательных путей –	после потери ими прочности на'
чем от выбранного шовного мате'	Вопросы заживления дыхатель'	рушение герметичности является
риала.	ных путей в литературе освещены	обычным осложнением.
При отсутствии инфек'	недостаточно. Известно, однако,	Монофиламентныхнитей
ции раны ротовой полости и глот'	что одной из проблем легочной	из нейлона также следует избегать
ки заживают быстро. Так как на'	хирургии является закрытие	из'за присущей им склонности к
грузка на раны здесь невысока,	культи бронха после лобэктомии.	спонтанному развязыванию узлов.
нитей тонкого размера здесь	Инфекция, длинная культя, пло'
обычно достаточно. Предпочита'	хая аппроксимация пересеченно'	Сердечно$сосудистая хирургия –
ются рассасывающиеся материа'	го бронха, неполное закрытие	Несмотря на скудность научных
лы – пациенты, особенно дети,	культи (т.е. утечка воздуха) при'	данных, заживление кровеносных
испытывают от них меньше не'	водят к развитию бронхо'плев'	сосудов принято считать быстрым.
удобств. В определенных обстоя'	рального свища. Обязательным	Большинство хирургов предпочи'
тельствах хирурги могут, однако,	условием хорошего заживления	тают использовать при операциях
отдавать предпочтение монофи'	является также отсутствие грубо'	на сердце и сосудах синтетические
ламентным рассасывающимся	го травмирования тканей и сохра'	нерассасывающиеся нити. В этой
материалам. Воспалительная ре'	нение хорошего их кровоснабже'	области хирургии особенно важно
акция слизистой щек, например, в	ния. Культя бронха заживает мед'	длительное сохранение прочности
этом случае бывает менее выра'	ленно и может не зажить вовсе.	и герметичности создаваемых ана'
женной, чем при использовании	Только наложение тесно сосед'	стомозов.Грудинусшиваютметал'
мультифиламентных материалов,	ствующих прочных швов может	лическими нитями, а при ее чрез'
однако снятие швов после зажив'	надежно закрыть доступ воздуха	мерной хрупкости – рассасываю'
ления необходимо и в этом случае.	в плевральную полость.	щимися швами.

56

РИС.	Ротовая полость

21

Верхние

отделы

пищеваритель( ного тракта

Пищевод

РИС.

22

Правильное

ушивание культи бронха

РИС.

23

Наложение

непрерывного шва на сосуд

2

57

Сосуды – Избыточная реакция тканей на шовный материал мо' жет приводить к сужению просве' та сосуда и тромбообразованию в его просвете. Поэтому материа' лами выбора при сшивании сосу' дов являются самые инертные синтетические нити, включая ней' лон, полиэстер и полипропилен. Мультифиламентный полиэстер, позволяя крови свернуться в мик' роскопических щелях между во' локнами нити, обеспечивает более надежную герметизацию анасто' моза. Преимуществами таких ма' териалов, как ЭТИБОНД ЭК' СЕЛ, являются их прочность, дол' говечность и скользкая поверх' ность, создающая минимальное трение при протягивании через стенку сосуда. Многие хирурги считают идеальными для коро' нарных сосудов ПРОЛЕН и шелк, так как они не оказывают “пиля' щего” действия на стенку сосуда при проведении нити через нее.

Благодаря равномерно' му распределению натяжения нити по окружности сосудов, не' прерывные швы лучше обеспечи' вают герметичность анастомозов крупных сосудов, чем узловые. При микрососудистых анастомо' зах применяют монофиламентные нити ЭТИЛОН или ПРОЛЕН.

58

При наложении анасто' мозов на крупные сосуды у детей необходимо учитывать естествен' ный рост ребенка. Поэтому хирур' ги стараются, где это возможно, применять шелк, теряющий боль' шую часть свой прочности в тече' ние года и обычно полностью рас' сасывающийся в срок около двух лет или несколько больше. Побоч' ных эффектов после применения непрерывных швов из полипро' пилена на детях не отмечалось. В своем конечном виде непрерыв' ный шов является спиралью, рас' прямляющейся по мере роста ре' бенка в соответствии с увеличени' ем диаметра сосуда. Однако име' ются сообщения и об образовании стриктур сосудов по мере роста, которые и вызвали интерес к ли' нии швов нового типа – наполови' ну непрерывных и наполовину уз' ловых. Клинические данные гово' рят о том, что нити продленного рассасывания, такие как ПДС II, являются идеальным материалом, обеспечивая краткосрочное удер' жание анастомоза, но не препят' ствуя будущему росту.

Травма сосудов чревата крайне опасными осложнениями, такими как микотическая анев' ризма или инфекция. Микотичес' кая аневризма может развиваться

на почве любых инфицированных аневризм, как истинных, так и ложных, любой этиологии, вклю' чая эмболизацию, травму или ло' кализованный сепсис. Шов при этом может оказаться первичным источником инфекции или при' чиной гематомы, инфицируемой в дальнейшем. При наличии инфек' ции химические свойства шовно' го материала могут вызывать сильное повреждение тканей, сни' жая их естественную способность сопротивляться инфекции. Лока' лизованный сепсис может также распространяться на смежные со' судистые образования, вызывая некроз артериальной стенки. По' этому хирург предпочитает моно' филаментный материал, имею' щий меньшую реактивность и препятствующий бактериальному росту.

Сосудистые протезы – Фиксация сосудистых протезов и установка искусственных сердечных клапа' нов – это совершенно другая хи' рургическая проблема, радикаль' но отличающаяся от сосудистых анастомозов. От швов здесь тре' буется сохранение исходных фи' зических свойств в течение всей последующей жизни пациента. Протез никогда полностью не сра'

РИС.

24

Имплантация

искусственного

клапана

швами

ЭТИБОНД

ЭКСЕЛ двух цветов

стается с тканями и не вживляет' ся в них, вследствие чего в нало' женных швах постоянно происхо' дит какое'то движение. Материа' лом выбора при вшивании сосу' дистых протезов и сердечных кла' панов является полиэстер с по' крытием, потому что он неограни' ченно долго сохраняет свою проч' ность и целостность.

Анастомоз протеза с со' судом шьется как непрерывным, так и узловыми швами. Когда про' тез в процессе шитья можно удер' живать в вертикальном положе' нии, например, при анастомозах конец'в'бок на аорте, хирург мо' жет остановить свой выбор на уз' ловых швах. Однако в техничес' ки сложных местах, например, в паховой области или подколен' ной ямке, непрерывные швы лег' че накладываются и оставляют меньше шансов развития сужения анастомоза или кровотечения.19

Чтобы было легче рас' познавать пары концов каждой нити при завязывании узлов, мно' гие хирурги при вшивании клапа' нов чередуют зеленые и белые нити ЭТИБОНД ЭКСЕЛ.

Многие хирурги при операциях на клапанах рутинно используют прокладки. Проклад' ки помогают избежать разрывов

фиброзного кольца при посадке клапана и завязывании узлов. Прокладки полезны также при ушивании проникающих ранений сердца, иссечении аневризм, им' плантации сосудистых протезов и во всех тех случаях, когда хирург встречает грубые деформации, искривления и разрушение тка' ней в области фиброзного кольца клапана.

Хирургия мочевых путей – Обя' зательным требованием к сшива' нию мочевых путей является дос' тижение полной герметичности и исключения протекания мочи в окружающие ткани. При выборе шовного материала для мочевых путей хирург руководствуется теми же соображениями, что и в хирургии желчных путей. Нерас' сасывающиеся нити, способству' ющие формированию камней, здесь непригодны. Поэтому, как правило, здесь пользуются расса' сывающимися нитями, в частно' сти, МОНОКРИЛом, ПДС II, ВИКРИЛом с покрытием и хро' мированным кетгутом. Эти мате' риалы “идеально подходят для сшивания ран мочевых путей, по' скольку эти ткани восстанавлива' ют свою прочность быстро и прак' тически полностью заживают к

21'му дню. После этого срока швы более не нужны, и исчезновение полиглактина 910 в течение 56 – 70 дней – это именно то, что и тре' буется в этой локализации. “20

Ткани мочевого тракта заживают довольно быстро. Пере' ходныйэпителийбыстромигриру' ет к обнаженной области. В отли' чие от эпителия других локализа' ций,мигрирующиеклеткимочево' го тракта подвергаются митозу и делятся.Миграцияэпителиальных клеток описана и вдоль шовных каналов в теле мочевого пузыря.

Мочевой пузырь восста' навливает 100% своей исходной прочности за 14 дней. Скорость синтеза коллагена максимальна к 5'му дню и затем быстро падает. Поэтому необходимость швов от' падает уже через 7 – 10 дней пос' ле операции.

Женские репродуктивные орга$ ны – Как и каждая другая анато' мическая область, операции на женских половых органах ставят перед хирургом специфические задачи. Во'первых, эта анатоми' ческая область обычно считается потенциально загрязненной. Во' вторых, хирургу часто приходит' ся работать в условиях ограничен' ного операционного поля. В этой

2

59

РИС.

25

Наложение швов при эндоскопической операции