Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F
.pdfБ - стадия дифференцировки зубного зачатка: I - эпителий; 2 - шейка эмалевого органа; 3 - мезенхима; 4 - зачаток временного (молочного) зуба; 5 - зачаток постоянного зуба; 6 — клетки зубного мешочка; 7 - клетки наружного эпителия эмалевого органа; 8 - пульпа эмалевого орга на; 9 - клетки внутреннего эпителия эмалевого органа; 10 — околокорневое эпителиальное вла галище; 11 - эмаль коронки зуба; 12 - дентин; 13 - зубной сосочек; 14 - зачатки костной ткани; В — стадия гистогенеза тканей зуба: 1 - эпителий; 2 - зубной зачаток; 3 - шейка эмалевого ор гана; 4 - мезенхима; 5 - клетки зубного мешочка; 6 - клетки наружного эпителия эмалевого органа; 7 - пульпа эмалевого органа; 8 - звездчатые клетки; 9 - клетки внутреннего эпителия эмалевого органа; 10 - эмаль коронки зуба; 11 - дентин; 12 — пульпа зуба; 13 - одонтобласты; 14 - околокорневое эпителиальное влагалище; 15 - зачатки костной ткани
9
І |
На |
116 |
HI |
IV |
V |
Рис. 2. Этапы развития зуба и периодонта:
I - смена зуба; II — прорезывание постоянного зуба: а) приближение коронки зуба к эпителию слизистой оболочки рта; б) слияние лежащих друг против друга участков эпителия слизистой оболочки рта и редуцированного эмалевого эпителия; начало прорезывания коронки зуба в по лость рта; III - формирование корня зуба; IV - полное прорезывание зуба; V - возрастные изменения
Развитие цемента происходит одновременно с формированием корня за счет специализированных клеток — цементобластов. Последние, располагаясь в области эпителиального погружения, образуют радиальные коллагеновые волокна, направляющиеся к дентину.
В дальнейшем на их месте возникает волокнистый, бесклеточный, слабообызвествленный цемент, на который затем периодически наслаивается ткань, включающая цементоциты.
Кость альвеолы развивается из соединительнотканных клеток зубного ме шочка, превратившихся в остеобласты, которые формируют островки грубоволокнистой кости, полностью окружающие зубной орган. По мере формирова ния зуба дифференцируются компактная пластинка, питательные каналы, ко стный мозг. Межальвеолярная перегородка развивается за счет сращения рядом расположенных зубных мешочков, причем процесс минерализации ко сти происходит, минуя стадию хрящевого зачатка. Образование альвеолы про исходит одновременно с формированием корня и развитием цемента. Рост и развитие альвеолы идут от эмалево-цементного соединения по направлению к основанию челюстной кости. На начальных стадиях зачатки молочных и по стоянных зубов находятся в одной альвеоле, в последующем между зачатками формируется костная перегородка. По мере развития постоянного зуба она рассасывается.
Периодонт развивается из зубного мешочка после начала формирования корня зуба. Соединительнотканные волокна периодонта развиваются из ме зенхимы зубного мешочка из двух источников — со стороны цемента и со сто роны альвеолярной кости. На ранних стадиях развития зачатка зуба формиру ются три слоя клеток. Клетки одного слоя врастают в цемент, другого — обра зуют костные стенки альвеолы. Между ними располагается третий слой, клетки которого не имеют определенной ориентации.
10
Рис. 3. Последовательность (а-г) формирования основных групп волокон периодонта (по В.Л.Быкову, 1996):
С — свободные зубодесневые волокна; А — волокна альвеолярного гребня: Г — горизонтальные волокна: К — косые волокна
По мере прорезывания зуба его коронка постепенно поднимается над уров нем гребня альвеолярной кости. Следуя за ее движением, волокна формирующе гося периодонта занимают различное направление и в конечном счете принима ют косое направление к стенке альвеолы (рис. 3). Под влиянием функциональ ной нагрузки они превращаются в волокна, направление которых соответствует нагрузке зуба. В дальнейшем в течение всей жизни постоянно перестраивается периодонт в соответствии с изменяющимися условиями нагрузки.
По мере роста челюстей происходит окончательный процесс минерализа ции альвеолярных отростков, альвеолярной части и вершин межальвеолярных перегородок.
Образование десневой борозды связано с развитием и прорезыванием зу бов. По окончании эмалогенеза из клеток промежуточного слоя эпителиально го зубного органа образуется слой эпителиальных клеток, тесно связанных
споверхностью новообразованной эмали. Этот слой получил название кути кулы эмали. При прорезывании зуба происходит соприкосновение, а затем слияние эпителия десны с кутикулой эмали. Это соединение считается лабиль ным. После разрыва эпителия над бугром прорезывающегося зуба происходит дальнейшее перемещение эпителия вдоль поверхности эмали по направлению к эмалево-цементной границе. Установлено, что в непосредственной связи
скутикулой находятся незрелые клетки, характеризующиеся своеобразными особенностями регенерации. Возникающее при этом ростковое давление обус ловливает продвижение молодых клеток вдоль эмали. На определенной глуби не клетки эпителия полностью созревают и теряют способность при крепляться к кутикуле. На смену им из базального слоя приходят менее зрелые клетки, способные соединяться с зубом. Такое подвижное соединение эпите лия десны с кутикулой позволяет ему опускаться при прорезывании зуба вдоль эмали, сохраняя непрерывность (рис. 4). Когда эпителиальное прикрепление
11
1 |
2 |
3 |
4 |
Рис. 4. Схематическое изображение прорезывания и формирования зубодесневого соединения (по B.Gotlieb, B.Orban, 1933):
Дно десневой шели и соединительный эпителий расположены: 1 - на эмали; 2 - частично на эмали и цементе корня; 3 - на эмалево-цементном соединении; 4 - на цементе корня
Д-'
ц- •
Рис. 5. Развитие эпителия прикрепле ния. Замещение первичного эпителия прикрепления (А) вторичным (Б) (по В.Л.Быкову, 1996):
Стрелка — направление движения эпителия десны, замещающего редуцированный эмалевый эпителий. ЭД - эпителий десны; ПЭП - первичный эпителий прикрепления; ВЭП - вторичный эпителий прикрепления; Э - эмаль; Д - дентин; Ц - цемент
достигает эмалево-цементной грани цы, прорезывание зуба заканчива ется. После этого сохраняется истин ное сращение эпителия десны с кутикулой эмали в области эмале во-цементной границы (рис. 5).
Образование комплекса тканей пародонта начинается практически с формирования зачатков зубов
ипродолжается довольно длительно после их прорезывания. За этот пери од заканчивается формирование кор ня зуба и соответственно периодонта
икости альвеолярного отростка. Формирование периодонта начина ется во время внутричелюстного пе риода развития зуба и продолжается одновременно с развитием его корня, межзубных перегородок, образова ния цемента и прорезывания зубов. Завершается формирование перио донта примерно в возрасте 14 лет.
12
Альвеолярный отросток также начинает формироваться в раннем периоде внутриутробного развития из мезенхимы, которая окружает зачаток зуба. На 5-м месяце происходит сращение кости альвеолярного отростка и челюсти. В период временного прикуса костная ткань продолжает свое формирование.
После окончательного прорезывания зуба верхушки межзубных перегоро док принимают привычные для взрослого очертания. Минерализация верху шек межзубных перегородок и компактных пластинок заканчивается одновре менно с закрытием верхушек корней зубов, т.е. примерно в 14—15 лет. Судить о протекании этих процессов можно на основании анализа рентгенограмм. О степени формирования пародонта, таким образом, можно судить по форме корней зубов, полноте закрытия верхушечного отверстия, равномерной шири не периодонтальной щели. До некоторой степени об этом свидетельствует так же наличие четкой замыкающей пластинки межальвеолярных перегородок, достигающих эмалево-цементного соединения. При оценке рентгенограмм де тей следует иметь в виду многочисленные индивидуальные варианты строения костной ткани челюстей.
СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
Для выполнения своей основной функции пережевывания пищи зубы должны быть прочно укреплены в кости челюстей. Это укрепление обеспе чивается комплексом различных тканей: кость (альвеолярный отросток че люсти); связочный аппарат периодонта; десна, покрывающая костную ткань альвеолярного отростка. В норме этот комплекс различных тканей надежно удерживает зубы в костной ткани челюстей, а десна защищает его от травмирования твердыми частичками
|
Рис. 7. Схематическое |
изображение |
||
|
строения пародонта: |
|
||
Рис. 6. Клинически здоровые ткани |
1 — десна; |
2 - периодонт; |
3 — цемент; |
|
4 - кость |
альвеолы; 5 - пульпа зуба; |
|||
пародонта |
||||
6 - дентин; 7 - эмаль |
|
|||
|
|
13
Рис. 8. Гистологическое строение тканей пародонта:
I - дентин; 2 — эмаль; 3 - цемент; 4 - прикрепленная часть десны; 5 - десневая борозда; 6 - свободная часть десны; ^ — эпителий десневой борозды; 8 - соединительный эпителий (эпите лий прикрепления); 9 - круговая связка десны; 10 — компактная пластинка альвеолы; 11 - над костница; 12 — спонгиозная часть; 13 — соединительнотканные волокна периодонта; 14 — сосу дисто-нервный пучок; 15 - костномозговое пространство
пищи и проникновения вглубь микроорганизмов. Практически он возникает и формируется при формировании и прорезывании зуба, существует все время функционирования зуба и при его потере атрофируется. Поскольку эти анато мические образования, состоящие из различных тканей, тесно связаны друг с другом единством своей функции, их объединяют под одним общим назва нием «пародонт». Нужно отметить, что единство генеза зуба и окружающих его тканей было отмечено довольно давно, и еще в 1905 г. Н.Н.Несмеянов предло жил обозначить его термином «амфодонтный орган», «амфодонт». Позднее D.Siegmund (1928) предложил термин «organum dentale» - «зубной орган». Но большее распространение получил предложенный O.Weski (1914) термин «параденциум» и затем (1921) «пародонт», который и получил широкое между народное признание.
Понятие «пародонт» объединяет комплекс анатомических образований: десну, периодонт, костную ткань альвеолы и цемент корня зуба, которые
14
Рис. 9. Схематическое изображение нормальной десны
имеют общие источники иннервации и кровоснабжения, составляют единое целое (рис. 6). Обобщенное понятие «пародонт» свидетельствует о генетичес ком и функциональном единстве тканей, окружающих зуб. Ткани пародонта имеют мезенхимальное (периодонт, кость альвеолярного отростка, цемент, дентин, пульпа зуба) и эктодермальное (эмаль зуба, кутикула) происхождение (рис. 7,8,9).
Пародонт выполняет ряд важных функций: 1) опорную и амортизирую щую — удерживает зуб в альвеоле, распределяет жевательную нагрузку и регу лирует давление при жевании; 2) барьерную — формирует барьер, препятству ющий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область корня; 3) трофическую — обеспечивает питание цемента; 4) рефлекторную — благо даря наличию в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний.
ДЕСНА
Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. Снаружи десна граничит с альвеолярной слизистой оболоч кой (покрывающей альвеолярный отросток; рис. 10). Эта граница имеет вид волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные от делы слизистой оболочки различаются своей окраской. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, более яркая, так как выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные со суды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием, более бледная, имеет матовый оттенок. Изнутри десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта (рис. II, 12).
15
I — межзубной сосочек; |
2 — десневой |
||
край; |
3 - десневая |
борозда; |
4 - |
прикрепленная часть |
|
|
Рис . 1 1 . Топографические зоны десны:
I — альвеолярная десна; 2 — подвижная десна; 3 - десневой край; 4 - межзубной
десневой край
соединительный
эпителий
десневой желобок шейка зуба соединительная ткань сосочка
слизисто-десневое соединение
альвеолярная
кость
периодонт
Р и с . 1 2 . Сегмент альвеолярного от ростка:
1 - дно преддверия рта; 2 - подвижная десна;
3 — десневая борозда; 4 — прикрепленная часть десны; 5 - свободная часть десны; 6 - зуб; 7 — кость альвеолы
Р и с . 1 3 . Схематическое изображение маргинального пародонта
16
десневои край
Свободная эпителий борозды десна
дно десневои щели
соединительный эпителий зубо-эпителиальные соединения
эмаль
шейка зуба десневои желобок
Рис. 14. Схематическое изображение гистологического строения десны
С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубной (десневои) сосочек, краевую десну, или десневои край (свобод ная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну (рис. 13,14).
Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеоляр ных отростков челюстей. Ее поверхность волнообразная вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпите лиальным гребешкам, погруженным в собственную пластинку слизистой обо лочки. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, при отеке она исчезает.
Свободная часть десны - ее край - свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневои бороздой). Она непроч но прикреплена к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Раздели тельной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневои желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствующий дну десневои борозды или лежащий апикальнее нее. Свободная десна в области шейки плотно прилежит к зубу, прикрепленная - плотно срастается с надкостницей с помощью соединитель нотканных волокон.
Десневые межзубные сосочки — участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной 1 — 1,5 мм - это десневая борозда. Она выстлана эпителием, прикрепляющим ся к кутикуле эмали (эпителиальное прикрепление). В норме дно десневои борозды находится на уровне эмалево-цементного соединения, но с возрастом
17
Рис. 15. Десна и зубодесневое сое динение, х 8:
I |
- межзубной сосочек; 2 - деенсвой край: |
3 |
— десневая борозда; 4 - прикрепленная часть |
Рис. |
16. Структура пародонта(схема): |
|
||||
I |
- |
роговой |
слой |
эпителия; |
2 - зернистый слой эпителия; 3 - шиповатый |
слой эпителия; |
4 |
- базальный |
слой |
эпителия; |
5 - собственная пластинка; б - надкостница; |
7 - компактная |
кость; 8 - спонгиозная кость
18