16.Методика проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками с помощью ларингеальной маски.
В последние годы в педиатрической анестезиологической практике, как альтернатива АМН и интубации трахеи, получил распространение метод ингаляционной анестезии с использованием ларингеальной маски (ЛМ). Использование ЛМ имеет ряд важных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией. Не травмируются гортань и голосовые связки. Исключена опасность окклюзии одного из главных бронхов. Введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов????? Реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ минимальна, а внутриглазное давление существенно не изменяется. ЛМ может оставаться на месте до восстановления защитных рефлексов и адекватного спонтанного дыхания, не вызывая при пробуждении таких неприятных ощущений, как интубационная трубка При выходе из анестезии кашель и боль в горле отмечаются значительно реже, чем при интубации. Трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем интубационная трубка, в силу этого аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у эндотрахеальной трубки. По сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными, защищает гортань от попадания глоточного секрета или крови. Герметичность дыхательного контура при использовании ЛМ снижает риск загрязнения атмосферы операционной ингаляционными анестетиками.
|
В настоящее время широко применяются ларингеальные маски (ЛМ), часто как альтернатива интубации трахеи.
Ларингеальный масочный воздуховод (ларингеальная маска) (Laryngeal Mask Airway) изобретен английским анестезиологом А. Брейном (A. Brain) в 1981 году. Конструкция ларингеальной маски (ЛМ) обеспечивает свободное поступление воздуха из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с мягкими тканями гортаноглотки над входом в гортань больного. ЛМ состоит из трех основных частей: тубуса воздуховода, маски и трубки с контрольным баллоном и клапаном для заполнения воздухом обтуратора маски (рис. 14). Проксимальный конец тубуса соединяется с дыхательным контуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм. Продолжением дистального конца тубуса является манжетка обтуратора маски элиптической формы.
Рисю14. Устройство ларингеальной маски
ЛМ является альтернативой интубационного способа обеспечения проходимости дыхательных путей. Противопоказаниями являются только "полный желудок" и. и планируемая продленная ИВЛ. Она имеет существенные преимущества: установка проводится при любом положении больного (на боку, на животе, или иного положения), не требует использования ларингоскопа, проводится быстрее, чем интубация трахеи, освобождает руки персонала, устанавливается у больных с ограниченными возможностями открывания рта или невозможностью запрокидывания головы, не имеет постинтубационных осложнений.
При корректной установке ЛМ манжетка обтуратора маски при раздувании ее воздухом прилегает вверху — к корню языка, отодвигая его вперед и кверху и к верхнему краю надгортанника, приподнимая его над входом в гортань, латерально — к грушевидным синусам. Конический кончик манжетки обтуратора упирается в верхний пищеводный сфинктер. (рис. 15).
Рис.15. Правильное расположение ларингеальной маски в дыхательных путях.
Достаточно плотное прилегание обтуратора маски к тканям ротоглотки (давление не более 60 см Н2О) обеспечивает герметизацию сообщения воздуховода с гортанью, не вызывая при этом раздражения защитных рефлексов со стороны глотки и гортани.
1. Применение ЛМ обеспечивает высокий процент успеха адекватной вентиляции легких, облегчает интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой в случаях предсказуемой и неожиданной сложной интубации.
2. В отличие от эндотрахеальной интубации, установка ЛМ не травматична, не требует проведения ларингоскопии и дополнительной помощи среднего медперсонала, не сопровождается выраженными гемодинамическими изменениями и осложнениями во время ее установки и при ее извлечении.
Противопоказания:
ЛМ не защищает дыхательные пути от регургитации и аспирации желудочного содержимого. Поэтому во всех случаях, когда имеются объективные данные или подозрение о «полном желудке», применение ЛМ для проведения ИВЛ противопоказано. Такие ситуации включают:
— декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;
— кишечную непроходимость;
— патологическое ожирение;
— беременность более 14 недель;
— множественные или массивные травмы;
— состояния, связанные с замедленной эвакуацией желудочного содержимого — длительную терапию опиоидами или опийную наркоманию, алкогольную интоксикацию, острый панкреатит, стеноз привратника, роды.
Стандартная техника введения ЛМ представлена на рис.16.
Рис.16. Техника введения ларингеальной маски: а – средним пальцем нижняя челюсть отодвигается книзу, удерживая открытым рот; б ,в – указательный палец правой руки испотзуют в качестве направления манжетки, прижимая тубус к твердому небу и скользящим движением опускают ЛМ в ротоголотку до ощущения сопротивления; г – удерживая ЛМ за тубус, извлекают указательный палец изо рта пациента. Далее раздувают манжетку до 60 см.вод.ст.
Введение ЛМ, так же как и эндотрахеальной трубки, осуществляется после вводного наркоза и введения деполяризующих миорелаксантов.