3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

101

Таблица 27. Динамика неврологического дефицита среди пациентов исследуемых групп

Регресс
невродефицита	Основная группа	Контрольная группа		Р*
(баллы NIHSS)
-1	3 (3,33%)	2 (2,67%)		0,56
-2	12 (13,3%)	5 (6,67%)		0,01
-3	20 (22,2%)	12	(16%)	0,04
-4	23 (25,5%)	16 (21,3%)		0,28
-5	20 (22,2%)	15	(20%)	0,33
-6	14 (15,6%)	7 (9,33%)		0,03
-7	6 (6,67%)	3	(4%)	0,31
-8	4 (4,44%)	3	(4%)	0,61
-12	1 (1,11%)		0

*по критерию Хи-квадрат

Таким образом, наиболее оптимальные сроки хирургической реваскуляризации каротидного бассейна для достижения лучшего клинического эффекта и улучшения качества жизни больных являются сроки до 14 дней с момента ОНМК. Операции, произведенные в более поздние сроки, имеют больше профилактическое, чем лечебное значение. Хотя и в этом случае динамика неврологического статуса оправдывает активную хирургическую тактику.

Изучение результатов КЭЭ в зависимости размеров инсультных очагов и степени исходного неврологического дефицита показало, что у пациентов с крупными очагами инсульта регресс неврологического дефицита был менее выражен и частота развития неврологических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде выше, чем у больных со средними, мелкими инфарктами головного мозга.

102

Ранние осложнения

Вближайшем послеоперационном периоде анализировали летальность и частоту нелетальных осложнений.

Из 90 пациентов основной группы, оперированных в ранние сроки с момента ОНМК, в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов зафиксировано не было.

Вконтрольной группе больных, представленной 75 симптомными пациентами после отсроченных реконструкций, в ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отмечены в 2 (2,67%) случаях. Причинами летальных исходов явились: в одном случае острый инфаркт миокарда, в другом - ишемический инсульт.

Таким образом, показатель общей 30-дневной послеоперационной летальности среди всех пациентов основной и контрольной групп составил 1,2% (2 больных), из них 1(0,6%) - вследствие ОНМК и 1(0,6%) – от инфаркта миокарда (рисунок 13):

			1,2%
	1,25
	1		0,6
Частота, %	0,75			ОИМ
	0,5	0%	0,6	ИИ
	0,25
	0	1	2
		Группы пациентов

Рис. 13. Общая летальность в ближайшем послеоперационном периоде

Значение интегрального показателя «инсульт + летальность от инсульта» оказалось на уровне 0,6% за счет 1 пациента контрольной группы.

103

Нелетальные осложнения

Нелетальные осложнения у пациентов обеих исследуемых групп были разделены на системные и местные осложнения. В свою очередь системные осложнения подразделялись на неврологические, кардиальные и другие осложнения. Среди местных осложнений выделялись геморрагические, инфекционно-воспалительные осложнения, а также повреждения черепных нервов.

Всего различного рода осложнения после реконструктивных операций на сонных артериях среди пациентов обеих исследуемых групп развились в 50 случаях (таблица 28). У 25 пациентов из них (50%) наблюдалось развитие одновременно двух и более осложнений.

Таблица 28. Частота и структура осложнений после каротидных реконструкций

Осложнение	Абс. число	Частота	Удельный вес
	осложнений	осложнений, %	осложнений, %
ТИА	4	2,42	8
ИИ в бассейне	1	0,6	2
оперированной ВСА
ИИ в	0	0	0
контралатеральном
бассейне
Геморрагическая	0	0	0
трансформация ИИ
Гипертонический криз	8	4,85	16
Нестабильная	3	1,8	6
стенокардия
Острый инфаркт	1	0,6	2
миокарда

104

Нарушения ритма	5	3,03	10
сердца
Пневмония	1	0,6	2
Гематома п/о раны	5	3,03	10
Серома п/о раны	4	2,42	8
Поверхностное	1	0,6	2
нагноение п/о раны
Повреждение шейных	3	1,8	6
нервов
Отек шеи	14	8, 5	28
ВСЕГО:	50	30,3	100

Распределение возникших системных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов основной и контрольной групп представлено в таблице 29. Сравнение проведено по срокам операций с помощью критерия Хи-квадрат.

					Таблица 29.
Характер и частота системных осложнений КЭЭ
	Основная группа		Контрольная группа
Системные						Р*
	Абс.	%	Абс.		%
осложнения
ТИА	2	2,2	2		2,7	0,39
ИИ в бассейне	0	0	1		1,3	0,31
оперированной ВСА
ИИ в	0	0	0		0
контралатеральном
бассейне
Геморрагическая	0	0	0		0
трансформация ИИ

					105
Гипертонический криз	3	3,3	5	6,7	0,48
Нестабильная	2	2,2	1	1,3	0,12
стенокардия
Острый инфаркт	0	0	1	1,3	0,31
миокарда
Нарушения ритма	2	2,2	3	4	0,41
сердца
Пневмония	1	1,1	0	0	0,31
*по критерию Хи-квадрат

Приведенные данные указывают, что различия в частоте ранних послеоперационных осложнений среди пациентов основной и контрольной групп не достигали уровня статистической значимости (р>0,05).

Для сравнения основной и контрольной групп в ближайшем послеоперационном периоде общая картина системных осложнений может быть наглядно представлена следующим образом (рисунок 14):

106

Частота системных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Частота осложнений,%

7

6

5

42,7

32,2

2

1

0 ТИА

6,7

					4
	3,3					2,7
		2,2		2,2
							1,3
		1,3	1,3
1,3					1,1
0			0		0	0	0
Инсульт	Гипертонический криз	Нестабильная стенокардия	Острый инфаркт миокарда	Нарушения ритма сердца	Пневмония	Летальность	Инсульт + летальность от инсульта

Основная группа

Контрольная группа

Рис. 14. Частота системных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Изучение результатов ближайшего послеоперационного периода показало, что всего из 165 пациентов у 5 (3%) больных развились эпизоды нарушения мозгового кровообращения, среди которых в 4 (2,4%) случаях были зафиксированы преходящие нарушения, в 1 (0,6%) случае – ишемический инсульт. Полный регресс неврологической очаговой симптоматики среди всех пациентов с ТИА наступил в интервале времени от 5 до 11 часов после пробуждения в реанимационном отделении. Пациенты были консультированы неврологами, была выполнена МСКТ головного мозга, по данным которой участков ишемии мозговой паренхимы выявлено не было. Причиной преходящих неврологических осложнений, по нашему мнению, явилась аэроэмболия сосудов головного мозга в связи с неполноценной ее профилактикой на этапе ушивания артериотомии.

107

Периоперационный ишемический инсульт в бассейне оперированной сонной артерии был зарегистрирован у 1 пациента контрольной группы с исходным большим очагом инсульта и выраженным неврологическим дефицитом (18 баллов по шкале NIHSS). Он был оперирован на 21 сутки после инсульта после курса консервативной терапии. У данного пациента имел место выраженный стеноз ипсилатеральной ВСА при гемодинамически незначимых стенозах контралатеральной ВСА и обеих позвоночных артерий.

Пациенту была выполнена классическая КЭЭ с пластикой ВСА синтетической заплатой. В раннем послеоперационном периоде было отмечено нарастание неврологического дефицита. По данным МСКТ головного мозга, выполненного в первые сутки после операции, было выявлено расширение зоны ишемии мозга по всей зоне кровоснабжения ипсилатеральной средней мозговой артерии. При этом проходимость оперированных сонных артерий была сохранена, что было подтверждено данными послеоперационного УЗДС. Это наблюдение закончились летальным исходом. Причиной данного фатального осложнения, по нашему мнению, могло быть неверифицированное поражение интракраниального сегмента церебральных артерий.

Необходимо отметить, что благодаря разработанному алгоритму отбора и хирургического лечения симптомных пациентов в остром периоде ишемического инсульта удалось избежать такого грозного потенциального осложнения, как геморрагическую трансформацию очага инсульта головного мозга. Это стало возможным в связи с четким прогнозированием факторов риска развития данного опасного осложнения и принятием профилактических мер на этапах анестезиологического ведения и хирургического пособия.

Вцелом кардиальные осложнения развились у 17 (10,3%) больных. Из них

у3-х пациентов имела место ишемия миокарда, которая была купирована соответствующей терапией. В одном случае развился инфаркт миокарда, который оказался летальным. Гипертонический криз осложнил течение ближайшего послеоперационного периода у 8 (4,8%) пациентов. Нарушения

108

ритма сердца были выявлены в пяти случаях. Перечисленные осложнения также были успешно корригированы консервативной кардиотропной терапией.

При анализе кардиальных осложнений были выявлены потенциальные факторы риска их развития, среди которых: наличие исходной стенокардии напряжения III ФК, инфаркта миокарда в анамнезе или ранее выполненного вмешательства на коронарных артериях.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония была выявлена у 1 (1,1%) больного основной группы. Проведена соответствующая терапия.

Местные осложнения

Всего было зарегистрировано 27 локальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у 20 пациентов, перенесших как ранние, так и отсроченные каротидные реконструкции. Местные осложнения были выявлены в 12,2% пациентов основной группы и 21,3% пациентов контрольной группы. Структура и частота местных осложнений в таблице 30:

					Таблица 30.
Характер и частота локальных осложнений КЭЭ
Местные	Основная группа		Контрольная группа			Р*
осложнения
	Абс.	%	Абс.	%
Гематома п/о	2	2,2	3	4	0,4
раны
Серома п/о раны	1	1,1	3	4	0,19
Нагноение п/о	0	0	1	1,3	0,31
раны
Отек шеи	6	6,7	8	10,7	0,34
Повреждение	2	2,2	1	1,3	0,24
шейных нервов
ВСЕГО	11	12,2	16	21,3	0,12

*по критерию Хи-квадрат

109

Все случаи геморрагических осложнений приходились на первые сутки с момента операции. Кровотечение из послеоперационной раны возникло в 2 (2,2%) случаях у пациентов основной группы и в 3 (4%) случаях среди пациентов контрольной группы. Во всех случаях пациенты были подвергнуты повторной операции. При ревизии раны кровотечения из линии шва на сонных артериях не было выявлено ни в одном из пяти случаев. Нарушение гемостаза было связано с артериальной гипертензией на фоне гипокоагуляции в непосредственный послеоперационный период.

В ближайшем послеоперационном периоде 19 инфекционновоспалительных раневых осложнений было выявлено у 15 оперированных. При этом у 3 больных наблюдалось сочетанное развитие серомы послеоперационной раны и отека шеи, у 1 больного – поверхностного нагноения раны и отека шеи. Ни у одного больного не наблюдалось развития глубоких инфекционно-воспалительных осложнений (паравазальный абсцесс, тромбоз артерии, аррозивное кровотечение). В ходе анализа причин развития поверхностных инфекционно-воспалительных осложнений после каротидных реконструкций, были выделены следующие вероятные предрасполагающие факторы: сахарный диабет, высокая мобилизация ВСА, геморрагические раневые осложнения и регионарный лимфаденит.

Были зафиксированы повреждения следующих черепных нервов с соответствующей клинической картиной:

-n. hypoglossus: девиация языка в сторону поражения, дизартрия;

-краевая ветвь нижней челюсти n. facialis: асимметрия лица с опущением угла рта;

-ветвь n. vagus (возвратный гортанный нерв): парез голосовой складки на стороне поражения.

Повреждение периферических нервов всего имело место в 3 (1,8%) наблюдениях при пролонгированных поражениях внутренней сонной артерии,

110

когда возникала необходимость выделения еѐ дистальных отделов. Отсутствие визуализации нерва при этом явилось основным причинным фактором развития нейропатии. Всем пациентам проводилась соответствующая терапия нейропатии согласно рекомендациям нейрохирурга и отоларинголога.

5.2 Отдаленные результаты

Оценка отдаленных результатов каротидных реконструкций проводилась с учетом профилактической и лечебной эффективности операций, а также частоты рестенозов и окклюзий реконструируемой сонной артерии у пациентов исследуемых групп. Под профилактической эффективностью КЭЭ подразумевалось предупреждение повторных ОНМК у симптомных пациентов. Лечебная эффективность оценивалась по динамике неврологической симптоматики.

Были изучены отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях у 100 больных (у 60 пациентов из основной и у 40 – из контрольной групп). Максимальный срок катамнестического наблюдения составил 24 месяца. Обследование пациентов в отдаленном периоде включало наблюдение за клиническим состоянием и изучение состояния брахиоцефальных артерий. Последнее осуществлялось с помощью контрольного ультразвукового дуплексного сканирования, которое позволяло выявить развитие рестеноза в оперированной внутренней сонной артерии, а также прогрессирование стеноза других артерий.

В работе была изучена эффективность хирургической коррекции мозгового кровотока, проведенной в разные сроки с момента развития ишемического инсульта. Исследование показало, что в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии преобладающее большинство обследованных пациентов (88%) сохранили социальную и бытовую активность. Устранение стеноза сонных артерий хирургическим путем приводит к