3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

31

геморрагии на фоне СГ в послеоперационном периоде после КЭЭ. Однако результаты исследования Sbarigia и соавторов показали, что частота развития послеоперационных геморрагии после КЭЭ у больных со свежим инсультом практически не отличается от таковой у больных без предшествующего инсульта [126].

Исходя из анализа опубликованных данных, необходимо выделить основные факторы риска развития СГ после КЭЭ. К ним относятся:

1.Выраженный односторонний стеноз ВСА (более 90% просвета сосуда) либо сочетание выраженного одностороннего стеноза со стенозом или окклюзией ВСА на контралатеральной стороне. Указанные состояния обусловливают низкие исходные значения цереброваскулярного резерва.

2.Наличие выраженной неконтролируемой артериальной гипертензии до операции и в послеоперационном периоде.

3.Наличие в анамнезе свежего нарушения мозгового кровообращения перед операцией.

Несмотря на перечисленные известные факты, выделить больных с высоким риском развития СГ на основании обозначенных критериев не всегда представляется возможным.

Прогноз при СГ зависит от своевременности диагностики и начала адекватной терапии. После установления факта гиперперфузии одним из наиболее важных моментов является контроль уровня АД и при необходимости его адекватная коррекция. При отсутствии адекватного лечения СГ может приводить к тяжелому мозговому отеку, внутримозговому кровоизлиянию или смерти.

Исходя из вышеуказанного, очевидно, что синдром гиперперфузии головного мозга представляет реальную угрозу жизни пациента после каротидной эндартерэктомии. Поэтому на сегодняшний день основное внимание исследователей уделено профилактике СГ. В основе профилактики СГ лежат контроль уровня АД и агрессивное его снижение в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

32

Большинство хирургов имеют небольшой опыт ранней хирургии сонных артерий после ОИНМК. Дискутабельность хирургического лечения и удручающие результаты прошлых наблюдений сформировали в целом негативное мнение к решению этой проблемы. Неврологи и сосудистые хирурги во всем мире, а в нашей стране в особенности, достаточно скептически относятся к ранним реконструктивным операциям на сонных артериях при острой ишемии головного мозга. Это связано с тем, что хирургическое вмешательство при уже сформировавшемся очаге инфаркта мозговой ткани, как правило, не приводит к регрессу неврологических проявлений и даже способно провоцировать развитие отека и геморрагического пропитывания зоны ишемии.

Вместе с тем, появляются сообщения о положительных результатах раннего хирургического лечения стенозирующего поражения экстракраниальных сегментов сонных артерий у симптомных пациентов. Этому способствует совершенствование методов оценки состояния сосудов и вещества головного мозга, анестезиологического пособия и хирургической техники. В настоящее время в мире продолжается поиск средств достижения благоприятных результатов.

Резюмируя данные обзора литературы, можно сделать следующие выводы. В области диагностики и лечения стенозирующего поражения сонных артерий достигнуты значительные успехи. Разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий с высокой точностью верифицировать данную патологию. Определены показания и предложены эффективные методики хирургической коррекции стенозирующих заболеваний прецеребральных артерий. Используемые меры профилактики системных осложнений позволили снизить хирургический риск (суммарная частота периоперационных инсультов и летальных исходов в специализированных центрах не превышает 5%).

Гораздо хуже разработаны вопросы оптимизации сроков реконструктивных операций на сонных артериях при острой ишемии головного

33

мозга. Достаточно противоречивые мнения в отношении целесообразности и безопасности операции каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта привели к тому, что к настоящему времени не существует четких руководств для определения срочности хирургической реваскуляризации каротидного бассейна у пациентов с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками.

Решая данную проблему, необходимо в первую очередь четко определить, какие пациенты являются кандидатами для ранней каротидной хирургии после инсульта. В этом аспекте применяемые методы комплексной диагностики больных с острым нарушением мозгового кровообращения должны рассматриваться с позиции определения показаний к ранней хирургической коррекции поражения экстракраниального отдела сонных артерий.

Дополнительного анализа требует вопрос технического обеспечения операции каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения, учитывая высокий риск развития серьезных периоперационных осложнений у данной категории больных, включая геморрагическую трансформацию очага инсульта.

При этом необходимо изучить специфику анестезиологического пособия при ранних реконструктивных операций на сонных артериях у больных с ОНМК, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Все вышеперечисленное требует дальнейшего изучения данного вопроса, что реально способствовало бы не только предотвращению ранних повторных ишемических инсультов, возникающих примерно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у части из них – восстановлению трудоспособности. С учетом возрастающего количества пациентов с ишемическими инсультами исследование этой проблемы является весьма актуальной задачей.

34

Г Л А В А 2 КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

Работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 165 больных с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения (ОИНМК), которым за период 2010-2011гг было выполнено 165 реконструктивных операций на сонных артериях. Исследование проводилось в ГБУЗ СК «Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи», на базе которого функционирует Региональный сосудистый центр (РСЦ), обеспечивающий население края экстренной ангионеврологической помощью.

В исследование были включены пациенты с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения (ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой), имеющие гемодинамически значимое стенозирующее атеросклеротическое поражение сонных артерий. Таким образом, пациенты относились ко II и IV степеням сосудисто-мозговой недостаточности по классификации академика РАМН А.В. Покровского или к категории «симптомных», в соответствии с рандомизированными клиническими исследованиями. В работу не были включены больные, перенесшие геморрагический инсульт, тромболитическую терапию, а также эндоваскулярные интервенции на сонных артериях.

Всем пациентам была показана реконструктивная операция на экстракраниальном сегменте сонных артерий, ипсилатеральных очагу ишемии головного мозга. В работе в случае двустороннего поражения сонных артерий этапное вмешательство на контралатеральной сонной артерии не учитывалось.

Среди оперированных преобладали мужчины (77,6%), соотношение мужчин и женщин составило 3,5:1 (табл. 1).

			35
			Таблица 1.
	Половой состав больных
Пол		Количество больных
		Абс.	%
Женщины		37	22,4
Мужчины		128	77,6
Всего больных		165	100,0

Средний возраст оперированных больных составил 62±1,1 года (максимальный возраст 82 года, минимальный – 41 год). Важно отметить, что среди больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения, 46,6% пациентов находились в трудоспособном возрасте до 60 лет (табл. 2).

			Таблица 2.
	Возрастной состав больных
Возраст, лет		Количество больных
		Абс.	%
40-49		13	7,9
50-59		64	38,7
60-69		44	26,7
70 и выше		44	26,7
Всего больных		165	100,0

У большинства обследованных больных были выявлены такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), дислипидемия, сахарный диабет (СД), которые, в свою очередь, являются независимыми факторами риска развития ишемического инсульта у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий. При этом артериальная гипертензия отмечена у подавляющего большинства больных (93,9%), ишемическая болезнь сердца почти в половине наблюдений (46,1%). Помимо перечисленных, регистрировались и другие значимые

36

заболевания и состояния, такие как нарушения ритма сердца, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, семейный анамнез инсульта (табл. 3).

Таблица 3.

Сопутствующие заболевания и факторы риска

Сопутствующие	Количество больных
заболевания
	Абс.		%
Артериальная гипертензия	155		93,9
Нарушения ритма сердца	9		5,4
Сахарный диабет,	23		13,9
в т.ч. на инсулине
	7		4,2
Атеросклероз брюшной аорты и	5		3
артерий нижних конечностей
ИБС,	76		46,1
в т.ч. перенесшие инфаркт миокарда
	23		13,9
Гиперлипидемия	92		55,8
Курение	54		32,7
Злоупотребление алкоголем	4		2,4
Ожирение	38		23
Семейный анамнез инсульта	25		15,2

При анализе факторов риска ИИ, каждого пациента относили к одному из трех уровней риска: низкому – один фактор риска, среднему – 2-4 факторов риска, высокому – 5 и более факторов риска. Оказалось, что около половины пациентов имели высокий уровень развития ИИ, другая половина относилась к категории со средним уровнем риска развития ИИ; низкий уровень риска был лишь у нескольких человек.

Все пациенты имели гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение сонных артерий (табл. 4).

		37
		Таблица 4.
Характер патологии сонных артерий
Характер основной патологии	Количество больных
	Абс.	%
Односторонний значимый стеноз	89	53,9
Двусторонний значимый стеноз	46	27,9
Стеноз + окклюзия	15	9,1
Стеноз + патологическая извитость	15	9,1
Всего	165	100

Разнообразие форм поражения сонных артерий обусловила выполнение следующих видов оперативных вмешательств (табл. 5).

Таблица 5. Характер выполненных оперативных вмешательств на сонных артериях

	Количество больных
Характер операции
	Абс.	%
Классическая КЭЭ	99	60,0
Эверсионная КЭЭ	51	30,9
КЭЭ + редрессация	15	9,1
Всего	165	100,0

При выполнении классической каротидной эндартерэктомии (99 операций) для закрытия артериотомного отверстия у 52 пациентов (52,5%) использовался первичный шов, у 36 (36,4%) – пластика синтетической заплатой Uni-Graft, у 11 (11,1%) – пластика аутовенозной заплатой.

Временный внутрипросветный шунт (ВВШ) применялся у 17 больных (10,3%), из них у 11 (6,7%) больных с окклюзией контралатеральной ВСА.

38

2.2. Организация исследования

Исследование представляет собой проспективное нерандомизированное клиническое испытание в двух группах пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. В основную группу вошли 90 человек, у которых реконструктивные операции на сонных артериях выполнялись в первые 2 недели после ТИА или инсульта. В контрольную группу (непараллельный исторический контроль) были отнесены 75 пациентов, оперированных в более поздние сроки от момента ОНМК.

Распределение больных основной и контрольных групп по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии и факторов риска представлено в таблицах 6, 7, 8.

						Таблица 6.
	Половой состав больных основной и контрольной групп
		Основная группа		Контрольная группа
Пол			n=90	n=75		Р*
		Абс.	%	Абс.	%
Мужчины	69		76,7	59	78,7
						0,395
Женщины	21		23,3	16	21,3

*по критерию Хи-квадрат

				39
				Таблица 7.
Возрастной состав больных основной и контрольной групп
Возраст	Основная группа	Контрольная группа		Р
	n=90		n=75
40-49 лет	9 (10,0%)	4	(5,3%)
50-59 лет	36 (40,0%)	28	(37,3%)
60-69 лет	24 (26,7%)	20	(26,7%)
70 лет и выше	21 (23,3%)	23	(30,7%)
				0,162
Средний (М)	61,45556	63,42667
σ	9,1812	8,8182
m	0,9625	1,0182
М ± m	61,46±0,96	63,42±1,02
Диапазон, лет	41-79		46-82

40

Таблица 8. Сопутствующие заболевания и факторы риска развития ИИ

	Основная группа			Контрольная группа			Р*
Сопутствующие	n=90				n=75
заболевания
	Абс.		%	Абс.		%
Артериальная	86		95,5	71		94,7
гипертензия
Нарушения ритма	5		5,5	4		5,3
сердца
Сахарный диабет,	10		11,1	13		17,3	0,646
в т.ч. на инсулине
	3		3,33	4		5,3
Атеросклероз брюшной
аорты и артерий нижних	3		3,33	2		2,7
конечностей
ИБС,	40		44,4	36		48,0
в т.ч. перенесшие
	14		15,5	9		12,0
инфаркт миокарда
Гиперлипидемия	51		56,7	41		54,7
Курение	27		30,0	27		36,0
Злоупотребление	2		2,22	2		2,7
алкоголем
Ожирение	21		23,3	17		22,7
Семейный анамнез	14		15,5	11		14,7
инсульта
*по критерию Хи-квадрат

Полученные данные указывают, что достоверных различий по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии и факторов риска развития ИИ между больными исследуемых групп получено не было (р>0,05).