3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

111

активизации процессов нейропластичности на фоне улучшения мозгового кровотока (Козлова, 2010). И чем раньше проведена операция с момента ОНМК, тем больше она имеет, наряду с профилактическим, и лечебное значение. Так, у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде отмечен регресс неврологических, когнитивных расстройств, повышение функционального состояния и качества жизни. Положительная динамика когнитивных функций прослеживалась за счет повышения процессов запоминания, мышления, внимания. Возросла концептуализация интеллекта, беглость речи, улучшилась кратковременная память. Однако у пациентов основной группы регресс нарушенных функций отмечен уже спустя 3 месяца после КЭЭ, тогда как пациенты контрольной группы достигли практически аналогичных значений лишь через 6 месяцев после операции, p<0,05.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об оправданности тенденции к ранним реконструктивным вмешательствам у пациентов, перенесших ОНМК на фоне атеросклеротического поражения экстракраниального сегмента сонных артерий.

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде

Повторные эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения в отдаленном периоде всего перенесли 8 (8%) пациентов. Преходящие нарушения были зафиксированы в 5 (5%) случаев, а ишемический инсульт развился в 3 (3%) случаев. При этом у 4 (4%) больных ОНМК отмечено в бассейне реконструированной ВСА, у других 4 (4%) – в бассейне контралатеральной ВСА (таблица 31):

112

Таблица 31. Частота неврологических осложнений в отдаленные сроки наблюдения

Клинические		Основная группа			Контрольная группа			Р*
проявления			n=60			n=40
		Абс.		%	Абс.		%
ТИА в бассейне		1		1,7	2		5,0	0,19
оперированной ВСА
ТИА в бассейне		0		0	2		5,0	0,03
контралатеральной
ВСА
ИИ в бассейне		0		0	1		2,5	0,03
оперированной ВСА
ИИ в бассейне		1		1,7	1		2,5	0,19
контралатеральной
ВСА
*по критерию Хи-квадрат

У 2 (2%) пациентов инсульт оказался летальным. Из них у одного больного инсульт развился в бассейне оперированной артерии, у другого – в бассейне контралатеральной ВСА.

Также за все время наблюдения в отдаленном периоде отмечено 4 (4%) случая инфаркта миокарда, из которых 3 (3%) – с летальным исходом (один в течение года после операции у пациента, перенесшего периоперационный инсульт).

Таким образом, общая летальность за весь период наблюдения составила 5%. Ведущая роль в отдаленной смертности принадлежала острому инфаркту миокарда, на втором месте по причине смерти стоял ишемический инсульт.

В отдаленном периоде наблюдении также была исследована частота рестенозов внутренних сонных артерий у пациентов, оперированных в различные сроки с момента острого ишемического нарушения мозгового

113

кровообращения. С этой целью проводилось контрольное ультразвуковое исследование сонных артерий через 3 и 6 месяцев после операции и далее через каждые 6 месяцев. УЗДС брахиоцефальных артерий выявило рестеноз оперированной ВСА у 3 (5%) больных основной и 3 (7,5%) пациентов контрольной групп. Окклюзий оперированных сонных артерий выявлено не было.

Рестеноз реконструированной ВСА лишь в 1 случае стал причиной повторного ишемического инсульта в бассейне оперированной артерии. Это был пациент контрольной группы с окклюзией контралатеральной ВСА, который перенес повторный «малый инсульт».

При анализе факторов, влияющих на повторное стенозирование оперированного сосуда, было обнаружено, что рестенозы развивались в 100% случаев у пациентов с уровнем ОХС>6,5 ммоль/л. По нашим данным, пациенты с рестенозом и без рестеноза реконструированной ВСА не имели достоверных различий по таким показателям, как возраст, наличие артериальной гипертензии и ИБС, а также по срочности операции с момента ОНМК (р>0,05).

При изучении зависимости частоты рестенозов ВСА в отдаленном послеоперационном периоде от вида реконструктивной операции (классическая или эверсионная КЭЭ) было выявлено, что после эверсионной КЭЭ (32 больных) рестенозы отмечены у 1 (3,1%) пациентов, тогда как после классической КЭЭ (68 пациентов) рестенозы наблюдались у 5 (7,3%) больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что эверсионная каротидная эндартерэктомия снижает вероятность развития рестенозов оперированных ВСА. По нашему мнению, это объясняется тем, что при эверсионной КЭЭ сохраняется ангиоархитектоника сонных артерий и в связи с этим практически исключается возникновение турбуленции кровотока по реконструированной ВСА.

Резюмируя все вышесказанное по поводу ближайших и отдаленных результатов каротидных реконструкций, можно сделать следующие выводы.

114

1.Каротидные реконструкции у симптомных пациентов имеют не только профилактический, но и лечебный эффект, и при этом выраженность положительной динамики напрямую зависит от сроков операции.

2.В целом непосредственные результаты реконструктивной хирургии сонных артерий у симптомных пациентов характеризуется низким уровнем периоперационных неврологических осложнений: значение интегрального показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет 0,6%.

3.У подавляющего большинства пациентов не возникает клинически значимых поражений оперированной сонной артерии в течение длительного срока наблюдения, что свидетельствует о высоком качестве проведенного хирургического лечения.

4.Пациенты, оперированные в ранние сроки после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития ближайших и отдаленных осложнений по сравнению с больными, оперированными в более поздние сроки.

5.Полученные в ходе проведенного исследования результаты свидетельствуют в пользу активной хирургической тактики лечения больных в острой стадии ишемического инсульта при строгом соблюдении показаний

квмешательству.

5.3Алгоритм хирургической тактики при ОНМК

Сцелью улучшения результатов, повышения профилактической и лечебной эффективности каротидной эндартерэктомии у пациентов с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения вследствие атеросклеротических стено-окклюзирующих поражений сонных артерий, на наш взгляд, целесообразен следующий алгоритм ведения данной категории пациентов (рисунок 15):

115

Рис. 15. Алгоритм хирургической тактики при ОНМК

116

Приведенный алгоритм хирургической тактики при остром нарушении мозгового кровообращения еще раз демонстрирует приоритетность и значимость мультиспиральной компьтерной томографии головного мозга и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий среди всех методов комплексной диагностики данной категории больных. МСКТ ГМ и УЗДС БЦА, являясь неинвазивными, легко выполнимыми и при этом высокоточными методами, позволяют в кратчайшие сроки после ОНМК отбирать пациентов для экстренной реваскуляризации каротидного бассейна.

Первым этапом всем пациентам после осмотра неврологом выполняется МСКТ головного мозга. Следует отметить, что МСКТ головного мозга можно выполнить при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента. При наличии геморрагического инсульта или очага ишемического инсульта больших размеров пациент переводится в отделение неврологии ОНМК или нейрореанимационное отделение. Вопрос о ранней реваскуляризации сонных артерий у этих пациентов не ставится даже при наличии стенозирующего поражения сонных артерий, поэтому следующий этап диагностики – УЗДС БЦА – проводится в плановом порядке, после стабилизации состояния.

При подтверждении ишемического характера ОНМК, а также при отсутствии ишемических очагов на момент исследования переходят к оценке состояния сонных артерий. Необходимо отметить, что УЗДС БЦА можно выполнить сразу после МСКТ головного мозга, то есть, не перекладывая с каталки. Считаем, что ускорение диагностических процедур в предоперационном периоде у пациентов с ТИА или инсультами имеет большое значение.

В подавляющем большинстве случаев окончательный вердикт о выборе оптимальных сроков каротидных реконструкций при наличии стенозирующего поражения сонных артерий у симптомных пациентов выносится на основании данных УЗДС БЦА (см. алгоритм). Исключения составляют описанные в работе случаи, когда ультразвуковое исследование оказывается недостаточно

117

информативным и необходимо прибегнуть к дополнительным методам диагностики.

В заключение необходимо внести ясность в понятия определений «экстренной» и «срочной» операции каротидной эндартерэктомии. Проанализировав данные литературы, национальные рекомендации и основываясь на собственном опыте, мы пришли к следующим выводам. При наличии флотирующего тромба сонных артерий или стеноза ВСА более 90% или стеноза ВСА 70-90% нестабильной бляшкой «экстренную» КЭЭ следует выполнять в сроки до 3 часов. При всех остальных указанных в алгоритме показаниях каротидные реконструкции необходимо проводить в сроки до 14 дней с момента развития острого ишемического нарушения мозгового кровообращения.

118

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью, тяжелой инвалидизацией пациентов (Скворцова В.И., 2009).

Первое место среди нарушений церебрального кровообращения занимают поражения головного мозга ишемического характера, обусловленные атеросклеротическим стенозом сонных артерий (Верещагин Н.В., 2002; Покровский А.В., 2004).

На сегодняшний день хирургическое лечение стенозирующих атеросклеротических поражений внутренних сонных артерий не имеет альтернативы (W.S.Moore et al, 2007). Многочисленные исследования, проведенные как в нашей стране, так и зарубежные рандомизированные мультицентровые исследования доказали превосходство хирургических методов перед консервативным лечением атеросклеротических поражений сонных артерий в отношении профилактики острой ишемии головного мозга.

Операции на атеросклеротически изменѐнных сонных артериях носят больше профилактический, предупредительный характер (Покровский А.В., 2004; Balota E., 2007). Предупреждается не только развитие острой ишемии головного мозга, но и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, деменции сосудистого генеза. В комплексе лечебных мероприятий операция каротидная эндартерэктомия прочно вошла в клиническую практику как один из основных методов лечения стенозирующего поражения магистральных артерий головы и коррекции нарушенного мозгового кровотока. Показания к операциям базируются не только на клинических, ангиографических, ультразвуковых исследованиях, но и на данных функциональных особенностей мозгового кровообращения. Всѐ большее внимание уделяется уменьшению периоперационных осложнений и минимизации летальности. Соответственно, создание более безопасных условий оперативного лечения

119

атеросклеротической патологии сонных артерий имеет всѐ возрастающее значение (Покровский А.В., 2004).

За последние десятилетия хирургия брахиоцефальных артерий претерпела значительный прогресс. Наряду с разработкой все новых и новых диагностических методик совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению (C.S.Roderts et al., 2007). Однако остается нерешенным вопрос раннего оперативного лечения острой ишемии головного мозга. Оптимизация сроков лечения пациентов реально способствовала бы не только предотвращению повторных ишемических инсультов, возникающих ежегодно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у части из них – восстановлению трудоспособности. Изучение этого аспекта является весьма актуальной задачей с учетом возрастающего количества пациентов с ишемическими инсультами.

Целью исследования явилось улучшение результатов реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения путѐм выбора оптимальных сроков оперативного лечения.

Работа была основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 165 больных с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения, которым за период 2010-2011гг были выполнены реконструктивные операции на сонных артериях. Исследование проводилось в ГБУЗ СК «Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи», на базе которого функционирует Региональный сосудистый центр (РСЦ). В исследование были включены пациенты с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения (ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой), имеющие

120

гемодинамически значимое стенозирующее атеросклеротическое поражение сонных артерий. Всем пациентам была показана реконструктивная операция на экстракраниальном сегменте сонных артерий. В работе в случае двустороннего поражения сонных артерий этапное вмешательство на контралатеральной сонной артерии не учитывалось.

Исследование представляло собой проспективное нерандомизированное клиническое испытание в двух группах пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. В основную группу вошли 90 человек, у которых реконструктивные операции на сонных артериях выполнялись в первые 2 недели после ТИА или ИИ. В контрольную группу (непараллельный исторический контроль) были отнесены 75 пациентов, оперированных в более поздние сроки от момента ОНМК. Достоверных различий по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет) и факторов риска развития ИИ между больными исследуемых групп выявлено не было (р>0,05).

Выраженность неврологического дефицита устанавливали по шкале Национального института здоровья США – NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). В исследование были включены пациенты, имеющие стабильный неврологический дефицит, не превышающий значения в 22 балла по шкале NIHSS. Степень функциональных нарушений определяли согласно модифицированной шкале Ренкин. Исходный неврологический дефицит и функциональный статус у пациентов сравниваемых групп был сопоставим (р>0,05). Среди специальных методов комплексной диагностики пациентов с ОНМК особое значение имели мультиспиральная компьютерная томография головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией. По показаниям выполнялись рентгеноконтрастная ангиография магистральных артерий головы, мультиспиральная компьтерно-томографическая ангиография сосудов шеи.